工伤认定延期申请表.docx

文档介绍：扬州市人力资源和社会保障局
工伤认定延期申请表
编号：〔 〕 号
用人单位情况 受伤职工情况
单位名称 姓 名
单位地址 受伤时间
单位代码 身份证号码
扬州市人力资源和社会保障局
工伤认定延期申请表
编号：〔 〕 号
用人单位情况 受伤职工情况
单位名称 姓 名
单位地址 受伤时间
单位代码 身份证号码
单位联系人 社会保障号
联系电话 联系电话
延期申报理由
事故情况简述（时间、地点、经过、诊治） ：
用人单位意见： 社会保险行政部门意见：
申请时限适当延长（ ）天。
（用人单位行政章）
年 月 日 年 月 日
注：（一）上述事项必须填写完整；
（二）用人单位、受伤职工如有重大变故，要及时报告；
精选
（三）此表一式三份（社会保险行政部门、社会保险经办机构、用人单位各执一份） 。
精选