文档介绍：重症颅脑损伤镇静镇痛
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我国每年约有60万重症颅脑损伤（TBI）患者，死亡约10万人。对于TBI患者而言，镇痛镇静治疗是治疗过程中主要部分。脑损伤患者镇静治疗含有特殊性，因为脑损伤患者存在呼吸循德大学医院神经外科Nordstrom Grande ，又称“隆德概念”：
以控制脑容量为目标，进而到达控制颅内高压治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP），成为隆德概念
TBI患者镇静镇痛另一理念——隆德概念
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第一是静脉给予metoprolol 和clonidine降低平均动脉压以到达控制到降低脑得灌注压，维持脑灌注压在50mmHg，降低毛细血管静水压 ; 给予Midazolam、Fentanyl和Thiopenthal降低机体应激反应及脑能量代谢；经过轻微过分通气、给以Dihydroergotamine和Thiopenthal直接降低脑血容量来控制脑容积。
第二是静脉连续输注呋塞米1~3mg/hr维持适度液体负荷平衡，纠正低蛋白血症和贫血，是血浆蛋白≥40g/l，Hb≥%，维持正常胶体渗透压，增加经毛细血管对组织间水吸收。
隆德概念治疗关键点 :
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颅脑损伤患者需不需要镇静？隆德概念认为术中镇静最主要，要做好监测评定。一个患者看上去非常平静，实际上不一定，要看监测结果。颅脑损伤患者比较轻易躁动，躁动以后必定出现一些病理改变，包含缺血缺氧，包含躁动以后出现血压升高，胸腔内压升高，造成颅内压升高，静脉回流受阻，最终出现脑血容量下降。镇静有效改进了颅内压，改进了脑里代谢，尤其脑氧代谢，使得脑氧代谢下降，然后使脑血容量降低，相对来说颅内压也降低。现在临床神经外科都有一个思绪，国际主流思想就是颅脑损伤患者应该进行镇静。
隆德观点：
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第一，镇静镇痛基础益处，缓解疼痛、缓解焦虑和躁动，不论是重症颅脑损伤，或在颅脑损伤恢复期都有很多病人躁动，尤其这种躁动非常难处理。还能够降低应激反应，降低并发症；提升人工气道和机械通气耐受性，患者不耐管，有时候相对浅一点，也躁动；利于医疗和护理操作。
第二，它能够提升癫痫连续状态控制，国际惯用几个药。第一个是硫贲妥钠，它控制率是 64%，第二个是咪达唑仑，是 78%，第三个是丙泊酚，它控制率是 68%。现在看来惯用控制癫痫咪达唑仑比较多一些。
第三，镇静能够防治低温造成寒战。
镇静益处：
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重症患者现在治疗，除应用大量脱水剂，亚低温等治疗方法。还有隆德概念，概念就是控制脑容量，控制脑容量就是一个控制脑血流量，降低颅内压。怎么降低颅内压，就是经过控制脑容量从而到达控制颅内压一个方法。隆德能够显著降低颅脑创伤死亡率，改进预后。
隆德概念-预后影响
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降低机体应激反应及脑能量代谢，基本上用捆绑方法就是咪达唑仑、低剂量硫喷妥钠加芬太尼，还有 β1 受体阻滞剂，还能够用 α2 受体激动剂比如可乐定、硫喷妥钠。能够用速尿，再加上血红蛋白要大于 g。降低脑血容量，轻微过分换气，能够用一些硫喷妥钠、二氢麦角胺。
隆德-降低应激及脑代谢
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隆德概念其中有一个镇静标准，镇静目标和方法就是减轻创伤应激损害和大脑能量代谢，联合应用镇静、镇痛药品。镇静药品选择，应该是充分镇痛基础上进行镇静，镇静镇痛是完全两个概念，顽固性颅内高压要用硫喷妥钠，寒战样症状患者，能够给予哌替啶治疗，丙泊酚不属于隆德概念部分，轻易发生丙泊酚输注综合征(propofolinfusion syndrome，PRIS)。丙泊酚假如用量大，快话轻易造成心肌细胞衰竭，易出现高脂肪血症。
隆德-镇静
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镇静标准包含镇静时机和镇静目标，镇静时机应该是在进入 ICU 前，这个时候主动给予镇痛镇静治疗，能降低机体应激反应。进入 ICU 以后，尤其重症 ICU，要深入降低机体应激及儿茶酚胺释放，给予 α2 受体激动剂，一个是应用右美托咪定，第二个用阿片类药品，β1 阻断剂以及其它镇静剂。镇静目标，不需要天天进行唤醒，要维持镇静至颅内压稳定至正常水平。第二就是要降低脑毛细血管静水压，控制血管性水肿，防止低血容量状态。控制 MAP，要选择一些不扩张脑血管药品，比如β1 受体阻滞剂、α2 受体激动剂、血管担心素 2 抑制剂，另外头位要抬高 30