文档介绍：妇产科病历书写规范
汕尾逸挥基金医院
--朱卫华
妇产科病例书写专家讲座
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概念
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什么叫病案？
系病历及医疗护理文件（包含各种辅助检验）总称
什么叫病历？
系由病史
家族史：健康情况（父母、弟兄、姐妹、儿女）
类似疾病
遗传疾病
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体格检验：光线充分体位舒适
预防受凉手法轻巧
态度和善系统全方面
循序进行重点突出
检验及其它检验：入院前主要检验
入院后24h内主要检验
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小结（100 —— 300 字）
简明扼要
病史要点
阳性结果
阴性结果
有关检验
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初步诊疗：主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
先写病名，后记其它
最终诊疗：确诊日期
主治医师审查署名
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入院记录
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普通资料、主诉、现病史……入院病历同
既往史：简单扼要
个人史、月经史、婚姻生育史
家族史：可靠性
体格检验：写成一段
专科检验：另写一段
试验室及其它检验
诊疗以及署名
诊疗计划：依据初步诊疗、订出检验项目、
完成日期、治疗方案
* 主治医师亲自审定、监督实施
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病程记录
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首次病程统计要求：
入院2h内完成
摘要记述普通资料
姓名、性别、年纪、籍贯、职业、婚姻、
入院时间、主诉、现病史、查体等
提出初步诊疗
诊疗依据
诊治计划
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注意：
诊疗依据：重点突出、简明扼要
诊疗讨论：疑难疾病
实****医师不得书写
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普通病程统计要求：
时间
危重——随时
普通——天天
慢性、病情稳定——每七天不少1次
人员
住院医师
实****医师：住院医师红笔修改、署名
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内容：

主诉
病情改变
体检及检验主要发觉
诊治进行情况
病情分析
增新诊疗
修改原诊疗依据、处理
上级医师查房：列小标题
行政领导查房指示
家眷及单位责任人提供事项
一切手术均应有术前讨论（或术前小结）
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出院记录
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类似病历摘要
内容：
入院情况检验结果
入院治疗病情程度
出院日期出院诊疗
出院医嘱医师署名
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产科病历
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病史
末次月经开始时期、预产期、孕次、产次
临产症状、开始时间及性状
早孕反应、胎动开始日期
孕早期：病毒感染？服用药品？有害物质？
先兆流产、先兆早产、诊治经过
即往疾病
月经史、婚姻史：近亲结婚？
孕产史：详细情况
家庭遗传病史
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体格检验
（注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）
腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心
骨盆：外测量
肛诊：坐骨棘间径
骶骨弧度
坐骨切迹
尾骨活动
先露位置
宫颈管消失度
宫