文档介绍：吉林大学第二医院品管圈成果展示
书面报告
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圈名:携手圈
辅导员:殷艳玲
圈长:郭新荣
圈员:窦丽君、程远娟、张贺丽、尹海
一、圈的介绍
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圈徽及圈名的意义:人人参与到护理不良事件的上报工作中是我们的宗旨,病人的就医安全是我们追求的理想,不同的视角、不同的观点、不同的思维,在这里交汇、交融,帮助我们达成目标。
二、圈徽及圈名的意义
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1、携手圈的圈员以脑力激荡法提出四项评价项目:上级指示、可行性、迫切性及圈能力。
2、评价项目的标准及分数,如下表
项目
分數
可行性
非常不可行
圈能力
无能力解決
1
2
3
4
5
上级指示
非常不赞同
需马上完成
迫切性
可有可无
二年后完成
一年半後后完成
不赞同
赞同
一年后完成
少部份可解決
一半可解決
大部份可解決
完全可解決
很赞同
非常赞同
不可行
稍微可行
应该可行
非常可行
三、主题选定
每位圈员依上级指示、可行性、迫切性及圈能力四个评价标准以 10 分为总分
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三、主题选定
3、全体圈员以脑力激荡法提出四项品管圈主题,为
(1)提高护理不良事件上报率
(2)减少护理不良事件的发生
(3)优化护理不良事件上报流程
(4)提升护士护理工作的满意度
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提出的问题
上级指示
可行性
迫切性
圈能力
得分
选定
提高护理不良事件上报率
32
30
28
26
116
减少护理不良事件的发生
24
24
24
24
96
优化护理不良事件上报流程
16
18
18
22
74
提升护士护理工作的满意度
8
22
15
20
65
※
三、主题选定
4、決定主題
提高护理不良事件上报率
5、选题理由
提升护理不良事件的上报率
缓解临床护理工作者的压力
提升护理服务质量
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四、拟定活动计划及方法
表示计划线, 表示实施线
月份步骤
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
主题选定
拟定活动计划书
现状把握
目标设定
解析
对策拟定
对策实施与检讨
效果确认
标准化
检讨与改进
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五、现状把握
月份内容
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
压疮
3
1
1
1
1
跌倒
1
坠床
烫伤
1
管路脱落
1
1
发错药
打错针
1
输血错误
给药方式错误
其他
1
1
合计
1
5
1
2
1
0
0
2
1
0
1
0
数据统计来源:吉林大学第二医院护理缺陷事件报告单
统计时间:-
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六、解析
报告流程单一
环境
同事间责任推卸
人
护理人员
害怕受到处分
害怕失去工作
管理制度不健全
处理方法缺乏合理性
工作流程欠完善
管理层
对不良事件的认知程度
未对患者造成伤害
挨曝光
受批评
报告系统不健全
分析个人错误
影响晋级
扣奖金
缺乏同事之间的支持
怕丢人
上报流程复杂
反馈不及时
物
缺乏上报系统
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(评价计分方式:优:5分、可:3分、差:1分,圈员人数:6人,总分70分以上判定为采纳对策)
问题点
不良要因
原因分析
对策方案
评价
总分
采纳
可行性
经济性
效益性
提高护理不良事件上报率
临床护理人员
未对患者造成伤害
加强培训
26
26
22
74
√
害怕失去工作
护理管理者改变不良事件的处理方法
18
18
18
54
害怕受到处分
护理管理者改变不良事件的处理方法
18
20
18
56
管理者
处理方法缺乏合理性
护理管理者改变不良事件的处理方法
24
25
24
73
√
上报流程复杂
改善处理流程,优化上报途径
26
26
28
80
√
过多分析当事人错误
改变处理方法,进行归因分析,鼓励上报
26
26
22
74
√
七、对策拟定
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