设置医疗机构申请表格填写范文.doc

文档介绍：-
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**市设置医疗机构申请书
被申请机关：对象：社会群众
效劳方式：　□√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间：*****
病床数：**　　　　　　　　牙椅数：**台
占地面积：　*****㎡　　　　　建筑面积：*****㎡　　
建筑面积中业务用房面积：****㎡
资金总计：****万元；固定资产：***万元；流动资金：****万元
科室设置：***科、****科、***科
备注：
说明：1、"所有制形式〞在此〔　〕中填选择的；
　　 2、"效劳方式〞在□中划√；
　　 3、"科室设置〞：医院以下规模按"医疗机构诊疗科目申请表〞
填写一级科目；医院按"医疗机构诊疗科目申请表〞说明填
写(见后页)
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四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目
□ □√
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□√ □
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□√
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五、人员情况总表
职工
总数
其中卫生技
术人员数
行政后
勤人员数
执业
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
执业助理医师
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士