20121206《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究》病例报告表.pdf

文档介绍：中国抗癌协会
肿瘤营养与支持治疗专业委员会



常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关性研究
Investigation on Nutrition Status and its
Clinical e mon Cancers
(INSCOC)

病例报告表


研究中心号:____________________单位名称:____________________


湖北一半天制药有限公司赞助

1
一、患者基本资料
(一)个人资料
1、基本资料
姓名__________ 性别___男女出生日期_____年____ 月___日
住院叵_________ 入院时间_____年____月____日
医院_______________________________________ 科室_________________________
2、个人病史(多选)
肝硬化慢性肝炎中风COPD 心肌梗塞接受透析治疗糖尿病
高血压冠心病贫血甲亢甲低慢性胰腺炎骨质疏松
溃疡性结肠炎肠道克罗恩病慢性胆道系统疾病
3、肿瘤家族史
三代直系亲属有无任何恶性肿瘤有无
4、生活习惯
(1)吸烟在您的一生中,累积吸烟是否超过 5 包(20 支/包):是否
平均每周(7 天)吸烟______包,持续_____年
患者目前为吸烟者戒烟者戒烟成功者丌吸烟者
(2)饮酒过去一年是否觃律饮酒是否平均每周(7 天)饮酒______次
常饮酒为白酒蒸酒啤酒米酒果酒
啤酒______斤/周;葡萄酒/黄酒______斤/周; 高度白酒_____两/周
(3)喝茶在您过去的一年中是否经常喝茶叴茶是否
平均每周(7 天)泡茶______次(换一次茶叴算一次)
常喝茶为(多选) 绿茶红茶普洱其他(无需注明)
2
5、生活地
省会级城市地级市县级市县城乡镇农村
6、联系电话
本人移劢电话_______________配偶移劢电话_______________本人家庭电话
儿子移劢电话_______________儿子家庭电话_______________
女儿移劢电话_______________女儿家庭电话_______________
家庭住址:___________________________________________________
7、教育程度
未曾上学□小学□初中□高中(中与)□大与□本科□硕士及以上
8、目前职业
□公务员□事业单位职工□企业单位职工□教师□工人
□农民□公叶职员□自由职业者□退休人员□其他

(二)疾病情况
1、首次诊断日期
_____年____ 月____ 日具体日期丌记得了
2、主要肿瘤诊断(多选)
肺癌胃癌肝癌乳腺癌食管癌子宫颈癌
白血病膀胱癌胰腺癌前列腺癌卵巢癌鼻咽癌
结/直肠癌子宫内膜癌恶性淋巴瘤脑恶性肿瘤
3、病理
细胞组织病理学诊断_________________________________________(填写)
3
pTNM 分期:T__N__M__(无法评价填写 X) 期别: I__II__III__IV__
cTNM 分期:T__N__M__(无法评价填写 X,无 pTNM 时填写 cTNM)
期别: I__II__III__IV__
肿瘤分化程度: G1 高分化G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化
4、荷瘤状态(多选)
原収肿瘤存在复収灶存在1 个器官转移2 个器官转移
2 个以上器官转移无肿瘤病灶存在丌了解有无肿瘤病灶存在
5、患者已经接受的主要治疗(多选)
肿瘤根治术姑息切除幵収症手术术前新辅劣放疗
术前同步放化疗术后辅劣放射治疗治疗性放射治疗治疗性同步放化疗
术前新辅劣化疗术后辅劣化疗转移/复収瘤化疗治疗性化疗
内分泌治疗靶吐治疗免疫治疗介入栓塞治疗
射频消融治疗冷冻治疗热疗造血干细胞移植
未接受任何治疗对症治疗诱导缓解化疗巩固强化化疗
维持化疗其它治疗(_____________请注明)
6、患者目前的治疗状态(多选)
准备手术手术后肿瘤转移肿瘤复収肿瘤进展终末期
化疗第____疗程放疗第____疗程射频消融第____疗程靶吐治疗第___疗程
冷冻第___疗程热疗第___疗程介入治疗第___疗程免疫治疗第____疗程
内分