文档介绍：----
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尚志市中医医院
医院感染管理手册
科室：
年份：
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填表说明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实
认真记录和填写。
2、有关数据要将原
反应有关信息。
2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，
并协助和催促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防
和控制感染。
3、指导本科室人员正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌
药物的正确配制。
4、监视检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用
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及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记
录。
5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医
院感染管理和自我防护知识培训。
〔四〕医务人员在医院感染管理中的职责：
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作及手卫生技术和规程。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原那么，做到合理、平安、经济适用。
3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检
测，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病
人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有
医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现
法定传染病，应按?传染病防治法?的规定报告。
4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规X和标
准、专业技术知识的培训。
5、掌握自我防护知识，正确进展各项技术操作，预防锐器伤与血液污
染。
6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
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医院感染病例监测、报告制度
为防止医院感染爆发流行，保障医疗平安，根据卫生部?医院感染管
理方法?及?医院感染爆发报告与处置规X?，结合我院实际制定本制度。
1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我
院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照?医院感染诊断标准?进展初步
诊断，及时进展病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例
时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表〞报
告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进展调查、核实。
对明确诊断的病例应在出院病例首页其他诊断栏内填写医院感染疾病名
称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委
员会，由委员会研究、分析，最后认定或否认；特殊情况应及时汇报与处
理。
3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施，
减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进展效果评价；确诊为传染病
病例的，按?中华人民XX国传染病防治法?和?国家突发公共卫生事件
应急预案?的有关规定进展报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄
色葡萄球菌〔MRSA、)耐万古霉素肠球菌〔VRE)等多重耐药菌病人时应立
即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔
离措施。
4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及
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漏报情况。
5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或5例以
上临床症候群相似、疑心有共同感染源的感染病例；或者3例以上疑心有
共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科
立即向医院感染委员会及主管院长报告，并到科室进展调查核实，确定为
医院感染爆发流行时，应立即启动?尚志市中医医院感染爆发应急预案?，
并按?医院感染爆发流行报告及处置管理规X?的规定进展报告和处理。
发生以下情形时，应当于12小时内向市卫计局报告，同时向市疾控
中心报告。
⑴、5例以上疑似医院感染爆发。
⑵、3例以上医院感染爆发。
发生以下情形时，应当按照?国家突发公共卫生事件相关信息报告管
理工作规X〔试行〕?的要求，在2小时内向市卫生和计生局及市疾控中
心报告。
⑴、10例以上的医院感染爆发；
⑵、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
⑶、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处分制度的
有关规定进展处分；发生医院感染爆发流行，有瞒报、迟报或不报的应追
究相关人员及科室负责人的责任。
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尚志市中医医院感染报告流程
临床主管医生完善病原体检查，发现医
院感染病例〔或疑似感染病例〕
报告科主任，同时于24小时内填表上
报院感科
采