2013级学生军训身体状况自查报告表打印.pdf

文档介绍：2013 级学生军训身体状况自查报告表
姓名学院班级
性别身高(cm) 体重(kg)
所在军训班连班
所患疾病类别(如有请打“√”)
类别有/无类别有/无
心血管系统疾病
呼吸系统疾病
(如心肌炎、心肌病、心律失常等心脏病,
(如哮喘、气胸、肺炎等)
高血压病等)
消化系统疾病泌尿系统疾病

(如消化性溃疡、消化道出血、炎症性肠病等) (如急慢性肾炎、肾病、尿毒症等)
血液系统疾病传染病史

(如白血病、再生障碍性贫血等) (如肝炎、结核病等)
免疫系统疾病代谢与内分泌系统疾病

(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等) (如糖尿病、甲状腺功能亢进症等)
运动系统疾病神经、精神系统疾病

(如骨、肌肉、关节、软组织疾病等) (如癫痫、抑郁症等)
五官科疾病
皮肤科疾病
(如高度近视、视网膜脱落、视网膜黄斑变
(如光过敏性皮炎、严重痤疮、白化病等)
性、人工耳蜗植入等)
先天性疾病
外伤史、手术史
(如先天性心脏病、先天性汗腺缺乏症等)
其他需要告知的情况
疾病名称
首次确诊时间地点
最近一次就诊
地点
时间
目前病情(并请说明正在进行的治疗方式、医嘱注意事项等):
本人承诺以上所填信息均属实。
学生签名: 家长签名: 日期:
注:1、参训学生到校后,把此表交给连队指导员保存。
2、此表电子版可在武装部网站(./)下载。