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（核准）表
工程名称：标段：编号:
致:
我方手至期间已完成了工作，根据施工合同的约定，现
申请支付本周期的合同款约为（大写）
（小写）,请予核准。
序号
名称
实际金额（元最新可编辑word文档
（核准）表
工程名称：标段：编号:
致:
我方手至期间已完成了工作，根据施工合同的约定，现
申请支付本周期的合同款约为（大写）
（小写）,请予核准。
序号
名称
实际金额（元）
形金额（兀）
复核金额（元）
备注
1
累计已完成的合同价款
2
累计已实际支付的合同价款
3
本周期合计完成的合同价款

本周期已完成单价项目的金额

本周期应支付的总价项目的金额

本工程已完成的计日工价款

本周期应支付的安全文明施工费

本周期应增加的合同价款
4
本周期合计应扣减的金额

本周期应抵扣的预付款

本周期应扣减的金额
5
本周期应支付的合同价款
附：上述3、4详见附件清单。
承包人（章）
造价人员：承包人代表：日期
复核意见：
口与实际施工情况不相符，修改意见见附件。
口与实际施工情况相符，具体金额有造价工程师复核。
监理工程师
日期
复核意见：
你方提出的支付申请经复核，本周期已完成合同
款额为（大写）
（小写）,本周期应支付
金额为（大写）
（小写）°
造价工程师
日期
审核意见：
口不同意。
口同意，支付时间为本表签发后的15天内。
发包人（章）
发包人代表
日期
注：“口”内作标识
，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。表-17
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