病历质量评审标准.doc

文档介绍：病历质量评审标准(试行)2012年5月修订(一)医师部分科室姓名住院号病案号上级医师:主治○、副高○、正高○病历书写医师:、、“√”(10分)(5分/处)(10分/处)(10分/处)(5分)(10分/处)(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误(10分/处)首页( 归档)“√”、护士未签字(5分/处)、错填(5分/处)、“√”、未导出第一诊断(10分/处),而在现病史中发现有症状(10分/处)(10分/处)、体征的部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚(5分/项)(10分/处)(15分/处)(如饮食、睡眠、二便等)描述(5分/处)“急诊”入住,有急诊诊疗内容者,现病史缺或描述不准确(10分/处)(尤其与鉴别诊断相关的)(10分/处)、传染病史、输血史(10分/处)(10分/处)(5分/处)、月经、生育史缺项或不规范(5分/处),病史询问少于三代家庭成员(5分/处),死因未描述;或未记录父母情况(5分/处)、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;心界未表示;肝脾大未用图示(10分/处);肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结(10分/处);应有的鉴别诊断体征未记或记录不全(10分/处)(5分/处);仅以症状或体征待查代替诊断;(10分/处)(5分/处)(10分)、修正诊断不及时(确诊48小时内)(10分/处)、错填(5分/处)、;主诉与现病史脱节;,,、