文档介绍：【回顾】胆囊癌诊断和治疗指南(2015版下）
01外科治疗原则根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成。手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分胆管切除，会增加手术创伤、术后并发症的风险。因此，基于大样本研究结果，不建议对T3期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术，建议术中行胆囊管切缘活组织检查。(5)T4期胆囊癌：对于无远处转移(T4N0～1 M0期)的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。：T3期和T4N0～1 M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌，可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术。(1)T3期胆囊癌合并邻近1个脏器转移，可行联合脏器的扩大根治术。(2)T4期胆囊癌中，T4N0～1M0期患者行根治性手术，术后5年生存率明显优于非手术组患者。因而T4N0～1M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除，能改善患者预后。可选择的手术方式包括：联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术、联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术、联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术、联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术、联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等。推荐8：Tis期或T1a期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术。(推荐等级A级，证据等级Ⅰ级)推荐9：T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝楔形整块切除(距胆囊床2 cm以上)和淋巴结清扫。术中常规行13a组淋巴结活组织检查，检查结果为阴性，行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫；检查结果为阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带(12组)、肝动脉(8组)、胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结。(推荐等级B级，证据等级Ⅲ级)推荐10：T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝S4b＋S5整块切除及淋巴结清扫，淋巴结清扫范围同T1b期。不建议常规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门部胆管。(推荐等级A级，证据等级Ⅱ级)推荐11：T3期胆囊癌手术范围包括：(1)肝脏切除范围：对于T3N0期肝床受累2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，行扩大右半肝或右三肝切除术；(2)联合脏器切除：行联合受累脏器切除的扩大根治术；(3)淋巴结清扫范围：术中常规行16组淋巴结活组织检查，阴性者行扩大淋巴结清扫。(推荐等级A级，证据等级Ⅰ级)。16组淋巴结活组织检查阳性者，不行手术治疗，建议行姑息治疗(推荐等级C1级，证据等级Ⅳ级) 。(4)肝外胆管切除：原则同T2期肿瘤。(推荐等级A级，证据等级Ⅱ级)推荐12：对于T4期胆囊癌，合并远处转移者(T4N0～2M1)，只行姑息治疗；无远处转移者(T4N0～1M0)，行胆囊癌扩大根治术有望达到R0切除，改善患者预后。胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围，包括：联合肝外胆管切除；扩大右半肝或右三肝切除；门静脉切除重建；右半结肠切除；肝胰十二指肠切除等。(推荐等级C1级，证据等级Ⅳ级)推荐13：基于TNM分期的胆囊癌根治性手术方式。见表3。
02胆囊管癌的处理胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤。胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成，且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织、淋巴管及神经纤维构成，胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头、主动脉旁淋巴组织及肝脏Glisson鞘。有研究结果表明：胆囊管癌对周围神经、淋巴结(管)、血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌，胆囊管癌患者的3、5年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌。因此，建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大。Tis期或T1a期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达R0切除。T1b期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神经纤维侵犯的可能，且因胆囊管的部分静脉回流由胆囊静脉回流入肝，为达R0切除，T1b期需行胆囊连同肝楔形整块切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定。≥T2期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glisson系统发生肝内转移，故需行右半肝或右三叶切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定。推荐14：胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。(推荐等级A级，证据等级Ⅰ级)
03隐匿性胆囊癌的处理隐匿性胆囊癌：术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌，又称为意外胆囊癌