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护理不良事件-幻灯片.ppt

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护理不良事件-幻灯片.ppt

上传人:1017848967 2016/9/15 文件大小:1.34 MB

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护理不良事件-幻灯片.ppt

文档介绍

文档介绍:哈哈今天就要上班了,有活干才会有饭吃 2013年3月?医院吸引病人靠医生,留住病人靠护士。?病人可以没有石化医院,但石化医院不可以没有病人。?做好护理工作尤其重要——护理工作与病人安全关系密切有研究表明,临床护理工作与病人安全相关性指标,如:病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误;等等有密切关系举例:护理与病人安全的研究美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析:3548例严重医疗不良事件:序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程2010年—2012年我院上报护理不良事件11例2010年2011年2012年给药剂量错误(头孢他啶)跌倒脱管(静脉留置针肝素帽处药液外漏)静脉给药错误(张三→李四)静脉给药错误(张三→李四)老年儿童外渗(静脉留置针药液外渗)口服给药错误(张三→李四)静脉血标本采集(凝血四项血液剂量不准)脱管(留置尿管脱落)静脉血标本采集(血液凝固)静脉血标本采集(凝血四项血液凝固)跌倒压疮瞒报第一位:给药错误(包括静脉给药错误、口服给药错误、剂量错误)第二位:静脉血标本采集(包括血液凝固、血液剂量错误)第三位:脱管(包括静脉留置针、尿管)第四位:跌倒(12年一例瞒报)第五位:外渗第六位:压疮(今年瞒报)我院不良事件分类排名护理不良事件定义?护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。2010年——2012年我院护理不良事件成因分析讨论?【剂量错误】2010年3月22日下午3点护士XX在接受门诊输液病人的药物时,,。,虽未给患者造成严重后果,但由于剂量未按照治疗单执行,用药量不足,存在影响病人治疗疗效的可能,立即给病人赔礼道歉。一:给药错误