文档介绍：病历质量监控与管理
安徽省中医院江树连
六月
病历质量监控与管理
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一、病历、病案定义
病历是医务人员在诊疗病人活动中形成文字、符号、图表、影像、病理汇报等资料总和，包含门诊病历和住院病历。
国外称“医学统计Medi
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（二）明确各级质控组织职能
科室各质量管理小组对本小组全部病历进行考评。
科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责全部出科病历质量审查签字。
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医疗质量管理科对全部运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查同时，也要对病案室病历质量管理委员会考评结果进行评价。将各科室存在缺点进行反馈，同时提出整改提议。
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（三）明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制订方法标准进行。
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安徽省中医院
出院归档病历质量评定标准
项目分值
评定标准及评分细则
首页及楣栏
5 分
1、首页各项必填，，缺各级医师署名或代签每处减1分，。
2、。
入
院
记
录
25
分
普通项目与时限1分
。
主诉
3 分
1、简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1～2分，诊疗代主诉（确无症状者除外）减2分。
2、主诉不能导向第一诊疗减1～2分，主诉不完整（包含症状或体征及其连续时间）减2分。
现病史
5 分
1、现病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。
2、主要症状发生发展改变过程（包含院外检验、诊疗情况）描述不清减3分。
3、。
4、饮食、睡眠、二便统计不全或描述不妥，。
5、缺与此次入院相关判别诊疗主要资料、症状、体征（阴性或阳性）统计减2分，统计不详减1分，若有主要遗漏减3分。
6、语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医学术语，。
7、虽与此次患病无紧密关系，但确需治疗其它疾病未统计减1分。
四史
2 分
四史缺一项减1分，。
体检
5 分
1、，普通体检项目缺一项减1分；遗漏一个主要系统检验减3分；遗漏舌象、脉象每项减2分。
2、遗漏普通阳性体征减1分，遗漏主要阳性体征及与诊疗相关阴性体征减3分。
3、遗漏专科检验情况减2分。
4、入院前所做与此次疾病相关主要辅助检验项目及结果，若统计不全或不准确减1分（包含检验日期、医院名称。入院二十四小时后检验结果不统计。）
诊断
7 分
无入院诊疗减5分；诊疗不合理，依据不充分减3分，诊疗不及时减1分；次要诊疗有主要遗漏减1分；诊疗主次排序不妥减1分；无中医疾病与证侯诊疗每项减2分。
签名
2 分
初步诊疗无医师署名减1分，入院诊疗无上级医师署名及时间各减1分，上级医师超出48小时审签减1分。
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出院（死亡）统计
5分
1、未按要求时限（二十四小时内）完成出院统计、死亡统计减1分，出院（死亡）统计缺项或内容不全每处减1分，缺上级医师审核署名减1分。
2、出院医嘱（包含要向患者及家眷交待注意事项等）不全方面减1～2分，无医师署名减2分。
通知及知情同意书、授权委托书10分
1、无必备通知及知情同意书、授权委托书每次减5分.
2、书写不规范每处减1～2分。
3、各类必备知情同意书、授权委托书无医师署名减3分，无患者或受委托人签字减5分。
医嘱
5 分
1、医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并署名每次减1分，未注明时、。
2、医嘱单缺医师署名、录入者署名、。
3、遗漏主要医嘱（有抢救统计无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时统计，病程中有更改治疗统计但无更改治疗医嘱、无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1～3分。
理化检验
5 分
1、缺必要理化检验或检验不及时每次减1～3分。
2、缺对应理化检验结果汇报单减1～2分。
3、，。
医患沟通表、抗菌药品临床使用分级管理记录表、院感表6分
1、未填写（即空表）每次减3分，未及时填表减1分，。
2、院内感染漏填报减3分。
3、医患沟通表无患者或家眷署