文档介绍：年肝硬化腹水诊疗指南
肝硬化腹水诊疗指南
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腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重并发症之一，也是肝硬化自然病程进展主要标志，一旦出现腹水， 1年病死率约15%，5年病死率约44-85%。所以，腹水防治较低，普通在20-40%左右。为了提升阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水马上注入10-20ml。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加PMN 吞噬细菌机会，反而不易得到阳性结果。
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(3)腹水常见病因:肝硬化是引发腹水最主要原因，其它肝外疾病约占15%，其中
最常见是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有两个或以上病因。
肝硬化引发腹水常经过腹水试验室检验判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient， SAAG）判断是门脉高压性或非门脉高压
性腹水。SAAG 即血清白蛋白与同日内测得腹水白蛋白之间差值（SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白）。腹水中白蛋白含量可表达腹水渗透压，其与血清白蛋白含量之差可间接反应血清与腹水渗透压差， 可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引发[9]。
SAAG与门脉压力呈正相关，SAAG越高，门脉压就越高。SAAG≥11g/L腹水为门脉高压性，常见于各种原因造成门脉高压性腹水。SAAG＜11g/L腹水多为非门脉高压性，病因包含腹腔恶性肿瘤（peritoneal malignancy）、结核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美国引发腹水主要原因是肝硬化（约85%）、腹腔恶性肿瘤（约7%）、心力衰竭（约3%）和其它少见原因如结核性腹膜炎、肾病等。以腹水为主要表现就诊时可利用SAAG结合
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腹水总蛋白判断常见主要原因
表3 腹水原因与SAAG、腹水总蛋白相关性
SAAG（g/L） 腹水总蛋白浓度(g/L)
肝硬化 ≥11 ＜25
心力衰竭 ≥11 ≥25
腹腔恶性肿瘤 ＜11 ≥25
炎性腹水 ＜11 ≥25
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临床上依据腹水量可分为1 级（少许），2 级（中量），3 级（大量）。1 级或少许腹水：只有经过超声检验才能发觉腹水，患者普通无腹胀表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度<3cm。
2 级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但还未跨过中腹，深度3-10cm。
3 级或大量腹水：患者腹胀显著，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度>10cm。
依据腹水量、对利尿药品治疗应答反应、肾功效及伴随全身疾病情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水
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年AASLD 推荐顽固型腹水诊疗标准：①限盐（4-6g/天）及强化利尿药品（螺内酯400mg/天、呋塞米160mg/天)治疗最少1 周或治疗性放腹水（每次>5000ml），腹水无治疗应答反应（4 天内体重平均下降<，尿钠排泄少于50mEq/天；或已经控制腹水4 周内复发，腹水增加最少1级）。②出现难控制利尿药品相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。临床上仅以对利尿药品治疗反应作为顽固型腹水定义一直存在争论。
年国内学者汇报了肝硬化顽固型腹水参考诊疗标准：①较大剂量利尿药品螺内酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治疗最少1 周或间断治疗性放腹水（4000-5000ml/次）联合白蛋白（20-40g/次/天）治疗2 周腹水无治疗应答反应; ②出现难控制利尿药品相关并发症或不良反应。
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(1)治疗目标： 腹水消失或基本控制，改进临床症状，提升生活质量，延长生存时间。
(2)一线治疗：包含①病因治疗；②合理限盐（4-6g/天）及应用利尿药品（螺内酯和/或呋塞米）；③防止应用肾毒性药品。
(3)二线治疗：包含①合理应用缩血管活性药品和其它利尿药品，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；②大量放腹水及补充人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）；④停用非甾体抗炎药（NSAI