文档介绍：医疗文书的书写缺陷
医疗文书的书写缺陷
第1页
一、病历概述
1、病历概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，是医疗实践工作全方面统计和总结。
医疗文书的书写缺陷
第2页查体结果必须详细描述，不得以符号（+）或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。 例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。 乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程统计在右，呈游走性包块。
医疗文书的书写缺陷
第22页
右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无显著升高，肝脾触及不满意。 突出本科特色 与本科病相关检验要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。
医疗文书的书写缺陷
第23页
5、疾病诊疗
诊疗应依据充分，有理有据，防止主观臆断（阴影、发烧）。
医疗文书的书写缺陷
第24页
①诊疗书写标准 本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原发病在前，继发病在后。 例：产妇胎盘早期剥离引发出血性休克，继发急性生肾功效衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊疗是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功效衰竭。
医疗文书的书写缺陷
第25页
②诊疗忌写”待查、待诊“ 一时难以明确诊疗者，写可能性较大1-3个意向性诊疗。 ③诊疗名称书写规范 按国际我国诊疗标准名称书写，不可简写。 例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。
医疗文书的书写缺陷
第26页
6、病程统计 就是把病情演变和诊疗过程按时统计下来。 ①首次病程统计 强调：综合归纳、得出结论、提出诊疗计划 ②病程统计内容 当前病情改变及分析 正在进行诊疗工作
医疗文书的书写缺陷
第27页
深入诊疗办法 新发觉症状体征和检验结果 主要医嘱改动 主要诊疗办法及操作过程 相关诊疗意见（查房、会诊、病例讨论） 相关经验教训、总结（且忌自我赞誉）
医疗文书的书写缺陷
第28页
③统计时间 一级护理：随时——1天统计一次， 二级护理：2——3天统计一次， 三级护理：3——5天统计一次。 ④病程统计且忌空洞无物流水账，要反应出疾病真实客观演变规律。
医疗文书的书写缺陷
第29页
1
门诊病历
2
急诊病历
3
交接班统计
4
会诊统计
其它主要医疗文书
5
病历书写中常见错误
医疗文书的书写缺陷
第30页
初诊病历
主诉
单列一行，只写主诉内容，不列标
题。
简明病史
另起一行，不列标题，只写此次疾
病起病日期和主要症状。
医疗文书的书写缺陷
第31页
重点查体
另起一行，标头写“查体：”字样，
统计与本专科疾病相关阳性或阴
性体征。
检验及检验
分行列举要进行检验、检验。
医疗文书的书写缺陷
第32页
初步诊疗
记于病历纸右半部。
处理意见
书写标题“处理：”，写于病历纸左
半部，分行列举处理意见。
署名
于病历纸右下部署名。
医疗文书的书写缺陷
第33页
复诊病历
因同一疾病再次或屡次就诊为复诊。
单列一行，书写就诊日期。
病史只写上次诊治后情况，如病情
改变、治疗效果、检验检验结果。
重点统计新出现症状及原因。
医疗文书的书写缺陷
第34页
查体重点复查上次就诊阳性体征和
新出现体征。
诊疗无改变者可不再书写诊疗。
医疗文书的书写缺陷
第35页
要详细统计就诊及诊疗处理详细时间
详至时、分。
必须统计体温、脉搏、呼吸、血压等生
命体征情况，以及抢救办法和治疗效
果。
医疗文书的书写缺陷
第36页
首诊医师负责统计诊疗、抢救、会诊和
转归内容。
须抢救病人应先抢救，后补写病历，或
边抢救边统计。
医疗文书的书写缺陷
第37页
交班统计
轮换经治医师时，要写交班统计。
交班统计内容
主诉 + 何时入院 + 入院诊疗 + 简