文档介绍：建立工程环境影响登记表
工程名称：
建立单位〔盖章〕：
编制日期：年月日
国家环境保护总局建立工程环境影响登记表
工程名称：
建立单位〔盖章〕：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
本表适用于6个〔不含〕灶眼以下的餐饮工程。由业主自行填报。
本表一式四份，须用钢笔和水笔填写。
三、制止在居民住宅区新建、改建、扩建产生恶臭、异味、粉尘的工程；制止在
城市居民住宅楼和商住楼新建、改建、扩建产生油烟、烟尘、噪声、震动等污
染的餐饮工程。新建产生油烟的饮食业单位边界与环境敏感目标边界水平间距不
宜小于9m。
经油烟净化后的油烟排放口与周边环境敏感目标距离不应小于20m；经油烟
净化和除异味处理后的油烟排放口与周边环境敏感目标距离不应小于10m。
工程配套的污染防治设施须在开业前完成，报环保部门验收合格前方可正式
营业。
随表附送如下资料：
企业名称预先核准通知书
室布置图〔厨房、灶、排气、排水位置〕
房屋租凭合同
房产证或房屋产权证明复印件
油烟净化器购置安装合同原件〔须有烟道安装示意图〕
油水别离器购置、安装合同原件
法定代表人复印件〔委托代理人应另外提交委托书〕
公众参与意见
七、填表人应事先了解餐饮业的环保审批要求，如实填报登记表的所有容，并
对填报容的真实性负责。因业主虚报、瞒报经营规模、经营容或者提供虚假
材料而造成损失的，业主自行承当一切责任。
如本表*些局部篇幅不够，可另附说明。网上下载表格的，可以适当调整登
记表篇幅大小，但不能改变格式。 ..
工程名称
建立单位
法人代表
联系人
通讯地址
联系
传　真
邮政编码
建立地点
建立性质
□新建
□改建
□扩建
经营容
占地面积
〔平方米〕
建筑面积
〔平方米〕
总投资
环保投资
环保投资
〔万元〕
〔万元〕
比例
预期投产
日期
20 年月
预期年
工作日
天
工程容及规模
二、主要设施规格、数量
三、水及能源消耗量
名称
消耗量
名称
消耗量
水〔吨/年〕
燃油〔吨/年〕
电〔千瓦/年〕
燃气〔标立方米/年〕
燃煤〔吨/年〕
其它
四、主要污染物产生量及排放去向
五、周围环境简介〔附图说明〕
六、与工程相关的老污染源情况〔