失业人员领取失业保险金期间住院医疗补助金审批表.docx

文档介绍：申领人签名:
月 日
失业人员领取失业保险金期间住院医疗补助金审批表
个人编号
姓名
性别
社会保障号
（身份证号）
联系电话
申领人签名:
月 日
失业人员领取失业保险金期间住院医疗补助金审批表
个人编号
姓名
性别
社会保障号
（身份证号）
联系电话
户籍所在地
区街道社区
票据金额
一定点医疗机构兀
附住院医药费单据张
病种
入院时间：
出院时间：
年
区失业保险服务机构审核总见
负责人：经办人：年月
日
市失业保险结算管理中心审核意见
本次核定住院医约费元
同意核报住院医疗补助金元
经办人：年月
日
注：
.本表请用黑色签字笔填写，要求字迹清晰。
.本表一式三份，一份市失业保险结算管理中心留存，一份区失业保险服务
机构留存，一份存入失业人员档案。