文档介绍：民航事故调查报告
民航事故调查报告
民航事故调查报告
调查报告
一、标题
运营商:大西洋东南公司
航空器型号:EMB-120双螺旋桨引擎客机
国籍:美国
注册号:N256AS
事故等级:重大飞行事故
二、概述:
事故通转时断裂了;
***腐蚀的痕迹,打磨了螺旋桨叶片内壁,在无意中消除了裂纹的痕迹,这就是间接原因之一。
主要证据:
(1)吉姆在汉密尔顿公司修理记录中瞧到,签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨
(2)在距断裂处3、8厘米的地方有一连串打磨的痕迹。
3. 汉密尔顿公司没有为本德的工作给予足够的培训与更精密的检测仪器。以致没有发现裂纹。这就是间接原因之二,属于组织方面的原因。
主要证据:
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2天时间里,NTSB小组请本德回忆并陈述她就是怎样修复处理那些推进器螺旋桨叶的。通过询问,得知本德在检查该螺旋桨时没有发现***腐蚀的痕迹,因此她做了公司让她做的事情,即打磨螺旋桨叶片内壁。
,以致地面救援人员不能及时赶往现场。这就是空管方面的原因。
主要证据:
调查组用人证调查的方法,调查了副驾驶员马特与亚特兰大管制中心。马特用无线电通告亚特兰大管制中心:“我们还在掉高,急需一个机场,给我们准备好车辆与应急的一切。”
,以致飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的就是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
主要证据:
调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况,并了解到研究人员进行的易燃性弱的燃油的实验。
6、汉密尔顿标准公司没有从以前的2次同样的螺旋桨叶片因***腐蚀而断裂的事故中充分吸取教训,没有采取相应的纠正措施。
Hamilton Standard与美国联邦航空局在“要求定期对螺旋桨进行超音波检测工作上失职”。
(三)事故结论
根据调查,本次事故的就是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过程中没有发现就被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几个原因:
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1、哈密尔顿公司规格为14RF-9的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中,但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。
2、螺旋桨在返修过程中,维修人员没有发现问题,而就是根据她受过的培训,用专用工具打磨内表面,使得螺旋桨在存在裂纹的情况下飞上了天。
3、哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对维修人员进行足够的培训,这就导致了维修人员没有发现裂纹并且做出了错误的反应。
4、飞机在起飞后不久一片发动机的螺旋桨突然折断,产生巨大不平衡扭矩,使得飞机急速下降,在到达机场之前就与地面相撞。
5、由于机上燃油易燃,导致飞机在撞地之后不久引起了火灾,使得在撞击过程中并未出现伤亡的部分人员在火灾中丧生。
6、空管人员在接到机长的紧急通告以后忘记了通知应急救援人员,这使得飞机上的人员在飞机撞地之后没有及时得到解救,而有部分人员在随后的火灾中丧生。　
(四)安全建议:
1、组织环境的角度
事故的发生往往就是以组织的缺陷为萌芽的,因此我们应该从组织方面的原因着手,防止人的不安全行为与物的不安全状态。
对维修技术人员重