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XX市胸科医院
大型医院巡查情况汇报
根据XX市卫计委?关于开展大型公立医院巡查工作的
通知?精神，我院迅速按?XX市大型医院巡查考核细那么?
认真准备问题等相关文件精神，确保人人
知晓。
2、修订完善相关制度。修订完善了医院医疗绩效评价
体系，明确规定了以综合绩效考核为依据，个人收入不与业
务收入直接挂钩；在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收
费标准，提高了收费的通明度；完善了医药收费复核制度，
确保医院管理系统信息的准确。制定承受社会捐赠资助管理
方法，所有捐赠资助行为公开透明，承受全院监视。按照国
家规定发布医疗广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。
严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统
计的管理，杜绝统方行为的发生。
3、综合施治，惩防并进。一是加强药品流通、采购和
临床使用等环节的监察，加强纪律教育，引导和约束从业人
员遵守国家有关法律法规。二是医院在门诊等院内人员集中
的地方设置举报箱，公布举报和举报接待时间、地点；
利用展板公布有关规章制度。三是医院对违反“九不准〞的
科室，根据情节轻重，给予通报批评、限期整改等处理，并
取消当年评选先进科室资格。四对违反“九不准〞的医务人
员，根据情况由相关部门给予批评教育、暂停执业活动、取
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消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘等处分。
三、医院管理取得新进步。
1、按照“三项革命〞的要求，从小事做起，重视环节
细节管理：烟头不落地，组织机关干部捡烟头，增加禁烟标
示、设施；设立劝导员。实行了厕所所长制，厕所环境卫生
大为改善。开展了环境治理：植树207 棵，种植绿篱 67 平
方米；完成了雕塑设计方案。
2、医院运营效率提高。2021年前三季度门诊量 65945 人次，同比增长 %；出院总数 8900 人次，同比增长 %；床位使用率 %，同比增长 %；手术量 476 例，同比增长 %。业务收入万元，同比增长 %；
医疗质量指标：%；%，同
比降低 %；诊断符合率 %；%，
取得了社会效益、经济效益双丰收。
3、医疗管理体系进一步健全，医疗质量持续改良。建
立健全了以医疗质量管理委员会、质控科以及科室质量控制
小组为主体的三级质量控制网络，完善了医疗质量监控、评
价和双向反应机制，实现了医疗质量管理全员参与、全部门
控制、全过程管理，促进医疗质量持续改良。
严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难危重病例讨论、
危急值管理、手术分级管理、术前讨论、查对、病例书写、
交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和平安核心制度，有
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效落实患者十大平安目标。完善了医疗不良事件上报制度，每月对各科室上报的不良〔平安〕事件进展登记汇总，针对典型事件进展讨论学****并制定了全院性质的奖励方法，并运用 PDCA针对典型事件进展分析。大力推行临床路径，医院成立有临床路径工作领导小组，制定临床路径的各项工作制度及管理制度，并有临床路径实施方案，根据我院专科情
况，设立了 10 个病种的临床路径，整体入径率
51%，完成率
83%。严格落实三合理，每月对各科室病历进展检查，检查
结果和二级考核挂钩，建立了费用控制制度，设定了
5 项费
用控制指标，确定了违规处分标准，有效控制了医疗费用的
不合理增长。
诊疗效劳能力不断增强。综合门诊开诊、设立了肿瘤专
家工作室，中西医结合科创立成为国家中医示X科室，静配
中心、 P2+实验室、镜检中心、核磁、培训中心等设施
设备建成并投入使用，直线加速器工程进展顺利，医疗效劳
能力大为提升。
深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，标准抗生素的使用。药剂科定期对院内临床用药情况进展监视、评价和
公示，认真落实处方点评制度，对不合理用药及时予以干预，近年来抗菌药物使用合理率到达 98%以上，整体使用率在 30% 以下，使用强度保持在 10DDDs左右，均符合卫计委要求。
不断强化