文档介绍：中国脑出血诊治指南（2019）
湘西自治州人民医院 ICU
1
编辑课件
概述
自发性脑出血（intracerebral hemorrhage）指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
14
编辑课件
脑出血的治疗

并发症治疗
颅内压增高的处理：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ级推荐，C级证据）。需要脱水降颅压时，应给予甘露醇（Ⅰ级推荐，C级证据）和高渗盐水（Ⅱ级推荐，B级证据）静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（Ⅱ级推荐，B级证据）。
15
编辑课件
脑出血的治疗

并发症治疗
痫性发作：
（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据）；如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
16
编辑课件
脑出血的治疗

并发症治疗
深静脉血栓和肺栓塞的防治：
（1）卧床患者应注意预防DVT（Ⅰ级推荐，C级证据）；如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅳ级推荐，D级证据）。
（3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，A级证据）；不推荐弹力袜预防深静脉血栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。
17
编辑课件
（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1~4 d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入（Ⅱ级推荐，C级证据）；合适治疗方案的选择取决于多重因素（出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况）（Ⅱ级推荐，C级证据）。
18
编辑课件
脑出血的治疗

➤  脑实质出血
推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术（Ⅱ级推荐，B级证据），微创治疗是安全的、有助于降低病死率（Ⅰ级推荐，A级证据）。
以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：
（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅰ级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
19
编辑课件
（3）发病72 h 内、血肿体积20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，A级证据）。
（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15 ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级证据）。
20
编辑课件
脑出血的治疗

➤ ➤  脑室出血
推荐意见：EVD联合rt-PA治疗脑室出血是安全的，有助于降低重症患者的病死率（Ⅰ级推荐，A级证据），神经功能改善有待进一步研究（Ⅱ级推荐，A级证据）；联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血、降低行脑室腹腔分流的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。
21
编辑课件
预防脑出血复发
（1）对患者脑出血复发风险分层评估将影响治疗策略，脑出血复发风险应考虑以下因素：① 初发脑出血部位（脑叶）；② 高龄；③MRI GRE-T2*，SWI 序列显示微出血病灶部位及其数量；④正在口服抗凝药物；⑤载脂蛋白Eε2 或ε4 等位基因的携带者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
22
编辑课件
（2）所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控制血压