文档介绍：影像科总结报告诊断质量评价标准
影像科总结报告诊断质量评价标准
影像科总结报告诊断质量评价标准
诊断报告书写格式和质量评价标准
（一）诊断报告书写格式参照我科《影像诊断报告书写规范》
（二）特殊检查 48 小时内出报告。特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。
(5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在 PACS系统中留有修改时间及内容。
影像科诊断报告书写规范
影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：
一 . 一般项目：
、性别、年龄； X 线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床
位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二 .叙述部分：
，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否
临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见 ”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面
及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明 “见到 ” 或“未见 ”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
影像科总结报告诊断质量评价标准
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、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三 .诊断意见：
在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四 .医师签署：
一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在 “书写医师 ”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在 “核对医师 ”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
影像科诊断报告审核
制度及流程
。所有 CT、MR 诊断报告需经科室指定的高年资主治医师或副主任医师签发。
、晚班的诊断报告一定要注明 “急诊报告，以正式报告为
准”，并嘱患者第二天早上换取正式报告，以免错