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《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期：年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承
担的义务。
2、，代理人应当提交授权
委托书以及代理人的身份证明文件。
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《食品经营许可证》申请表
经营者名称
社会信用代码
（身份证号码）
住所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码
经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）
经营场所
村（路/弄）门牌号码
使用面积
仓库地址（如有）省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码
□商场超市□便利店□食杂店
□食品贸易商□食品自动售货商
□食品销售经营者
□网络食品销售商□药店兼营
□食品销售连锁企业总部
□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆
□中央厨房□集体用餐配送单位主体业态
□餐饮服务经营者□小餐饮□饮品店□糕点房
□餐饮服务连锁企业总部
□餐饮管理企业
□学校食堂□托幼机构食堂
□养老机构食堂□职工食堂
□单位食堂
□工地食堂□其他食堂
备注：
是否含网络经营：□是，□否；
如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。
□预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏
经营项目□预包装食品销售
冷冻食品
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□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷
□散装食品销售
冻食品□含散装熟食□不含散装熟食
经营项目
□保健食品销售□特殊医学用途配方食品
□特殊食品销售销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼
儿配方食品销售
□其他类食品销售具体品种：
□热食类食品制售
□冷食类食品制售□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉
□生食类食品制售
□糕点类食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕
□自制饮品制售□含自酿酒□不含自酿酒
□其他类食品制售具体品种
申请副本数（份）有效期（年）
经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其他
职工人数（人）
应体检人数
（人）
邮政编码E-mail
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与
原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切
后果。
申请人签字（盖章）：委托代理人签字：
年月日年月日
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法定代表人（负责人）情况登记表
姓名性别
民族职务
户籍登记住址
证件类型证件号
固定电话移动电话
法定代表人（负责人）签字：年月日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公
章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管
理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服
务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
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（身份证件复印件粘贴处）
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食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类姓名
性
别
学历户籍登记住址
证件
类型
证件号职务联系电话任免单位
食品安全
管理人员
食品安
全专业技
术人员
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销备注
食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：年月日
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从业人员情况登记表
序
号
姓名性别民族户籍登记住址
证件
类型
证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种
发证
单位
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食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
序号设备名称数量位置备注
1
2
3
4
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人
（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：
年月日
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