文档介绍：四川省病历书写标准2022版
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四川省门诊病历质量评分标准
根本要求
扣分标准
分值
得分
1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。
缺一项扣1分
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为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
〔三〕本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门〔急〕诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的工程，单项否决的工程是病历书写中最根本和重点的要求，各级医师必须做到。
〔四〕根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
〔五〕病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
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四川省门急诊观察记录质量评分标准
根本要求
扣分标准
分值
得分
1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。
留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历。
2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成。
缺一项扣5分。入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。
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3、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。
未达标准单项否决为丙级。
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4、留观病人每日应有病程记录，应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录。
1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。
2、不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。
3、未记录检查结果扣5分。
4、对检查检验结果未进行分析的扣5分。
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5、留观期间每日应有一次以上观察记录，假设有或病情加重应随时记录。
达不到规定要求的扣5分。
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6、留观死亡病人应有死亡记录。
无死亡记录的单项否决为丙级病历。不标准的扣5分。
5
7、留观抢救病人应有抢救记录。
无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历。不标准的扣10分。
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8、应记录入观时间〔月、日、时、分〕。
缺一项扣5分。
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9、急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。
无会诊记录，单项否决为乙级病历。
10、实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定。
未到达规定要求的单项否决为乙级病历。
11、患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。
未到达规定要求的扣5分。
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12、出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间〔月、日、时、分〕。
无出观记录单项否决为乙级病历。
未记录出观时间和去向的扣5分。
记录不标准的扣3分。
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13、超过规定留观时间应说明原因。
未到达规定要求的扣2分。
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14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。
未到达规定要求的扣10分。
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15、医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整，签名易认。
无签名的单项否决为丙级病历。未到达规定要求扣5-10分。
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有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明
〔一〕 急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
〔二〕本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的工程，也是急诊观察记录书写的最根本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
〔三〕原那么上扣分值不超过该工程分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
〔四〕扣分标准中，有〔分值/项〕表示该项缺陷可重复扣分〔发生一次〔项〕扣一次分值，累积计分〕；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
〔五〕急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历
四川省住院病历质量评审标准
工程
根本要求
权重标准
权重值
病 案 首 页
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1
根本工程填写完整准确
1
首页空白
单项