文档介绍：川钒钛生产部发〔2014〕75号关于炼铁维保车间“”险肇事故处理通报公司各单位:2014年11月4日10:50左右,炼铁维保车间执行计划检修,在修包间氧气管道未停气吹扫置换情况下,直接在氧气管道上动火作业,险些造成氧气管道爆炸安全事故。事故发生后,生产部、装备部组织炼铁维保以及炼铁厂相关人员进行事故调查,现将事故通报如下:一、事故经过2014年11月4日07:00,炼铁维保车间在1、2#炉钳工班召开2#高炉检修班前会。会上由副主任张建文进行当日检修项目人员安排,并就当日项目由安全员进行安全技术交底。炼铁厂修包间氧气管道新增GN25阀门项目按计划是11月5日将炉前平台氧气管道停气、置换气体、检测合格并开具动火证后进行处理(11月4日检修班前会未安排该项目)。在此之前每个检修项目的安全检修步骤、涉及危险源和安全防范措施,炼铁维保车间安全员梳理完毕后,于11月1日下发到各班组进行学****11月4日10:00左右炼铁维保车间副主任张建文根据当天检修进度对该项目进行调整。电话联系车间主任刘仕桃氧气管道停气后(而事实上停的是富氧氧气,炉前氧气没有安排停气),副主任张建文电话通知在检修2#高炉热风阀的1、2#炉钳工班钳工向刚处理该项目。向刚接到通知后立即到达作业地点,在未确认安全条件没有开具动火证情况下用割刀对氧气管道进行切割。割开管道后,氧气喷出遇火形成火焰发生爆燃,由于氧气管道内压力大,火焰随即被吹熄。向刚立刻撤离作业地点并向车间副主任张建文汇报管道内还有氧气的情况,随后炼铁维保车间通知相关单位将炉前平台氧气总管关闭,将阀门安装到位,并恢复炉前平台供氧。二、事故原因(一)、作为燃气管道的检修,必须严格按照安全检修规程执行,检修前必须做好安全技术交底工作。但炼铁维保车间副主任张建文在安排员工处理修包间氧气管道时,未交待作业项目的安全注意事项;未开具动火证也未告知生产人员以及相关安全管理人员,就违章指挥施工。炼铁维保车间钳工向刚接到指令后,到达作业现场,不清楚管道介质且未对作业项目进行安全确认的情况下就进行动火作业。炼铁维保车间对维修人员日常的培训工作流于形式,导致维修人员对工艺管线的布置和危险源识别不清楚、忽视动火作业管理制度违章作业。这是造成本次险肇事故的直接原因。(二)、对于检修项目调整后,沟通汇报不清、对接不到位。富氧平台氧气按检修计划关停并开具动火证,当张建文询问刘仕桃时,刘仕桃认为是按照计划关停的富氧平台氧气;张建文没有明确表述是调整检修计划将第二天检修的项目提前实施,需要关停炉前平台氧气(高炉有富氧和炉前两趟独立的氧气管道)。这是造成本次险肇事故的主要原因。(三)、炼铁维保车间“”工亡事故后,公司要求各单位要从本次事故中深刻吸取教训,传达到每一位员工,针对常规的检修项目,举一反三,做好检修方案和安全保障措施,固化形成制度,指导安全检修。但炼铁维保车间落实整治不到位,这是造成此次险肇事故的原因之一。(四)、炼铁维保车间安全员虽参与了检修项目安全保障措施的审核和督查,但下发检修安全措施后,没有对员工学****及掌握情况进行跟踪、监督检查。这也是造成此次险肇事故原因之一。(五)、凡风、水、电、气管线的检修,在停、送环节上,必须现场确认、落实专人负责,但炼铁厂对此次检修中负责氧气管道检修的现场责任人没有落实清楚。这也是造成此次险肇事故的原因之一。三、