文档介绍：-
. z.
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位〔人〕：地址：
联系人：联系式：
申
请
核
定
项
目
-
. z.
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位〔人〕：地址：
联系人：联系式：
申
请
核
定
项
目
类别：
名称：
选址：
所有制形式：
经营性质：
床位〔牙椅〕：
效劳对象：
诊疗科目：
投资总额：
其他
提交文件目录：
-
. z.
1、设置可行性研究报告。
2、选址报告和建筑设计平面图、选址位图。
3、满足投资总额的资信证明。
4、设置人的**、户口本、毕业证〔培训证〕、"乡村医生执业证书"、"医师**书"、"医师执业证书"原件及复印件〔原件经审查后归还〕。
5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件〔原件经审查后归还〕，设置单位法定代表人**明复印件。
6、其他相关资料：
设置单位〔人〕：〔章〕
年月日
填写说明：：填写设置审批机关；〔人〕：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；：按照"医疗机构管理条例实施细则"第三条填报相应类别；：填写申请的医疗机构名称；：拟设医疗机构所在地的详细地址；：从以下形式中选择相应工程填报：〔只能填一个〕a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资〔合作〕e、其他；：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；：〔只能填报一个〕a、社会b、部；：完整填写申请的一级、二级科目；：按照省级卫生行政部门规定填写。
文件1
-
. z.
设置可行性研究报告
(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)
药店名称及根本情况：
拟设医疗机构所在村(社区)名称：
面积约，人口约人，其中本地人口约人，外来人口约人。
拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构个，其中医院所、门诊部所、诊所所、药店中医坐堂医诊所
所、卫生站所、医务室(卫生所) 所，具体名称：
拟设医疗机构的名称：
选址地点：
效劳式(指门诊、急诊、留观或其他)：
效劳时间：
诊疗科目：
人员配备：
拟聘用医师人数、资格、职称、专业及执业经历：
药店配备中药饮片品种数：
设备配备：
组织管理架构：
资金来源：
投资式：
投资总额：
-
.