文档介绍：贯彻执行消毒供应中心行业标准1““Above all, hospitals should do the Above all, hospitals should do the patients no no harm.””最重要的,医院不能给病人带来伤害。最重要的,医院不能给病人带来伤害。————南丁格尔南丁格尔2315个无菌包10个有大肠杆菌4案例分析案例分析医疗机构违法、违规医疗机构违法、违规某市医院与非医疗机构违规合作。10名白内障患者接受超声乳化手术,术后10名患者均发生可绿脓杆菌感染,其中9人单侧眼球摘除,1人玻璃体切除。定性为恶性医疗损害事件。。该院与非医疗机构合作违规行医。,不了解手术环境条件。主刀医生私自外出手术,不了解手术环境条件。,违法行为。配合手术人员无行医执照,违法行为。。台未经过压力蒸汽灭菌。这一重大恶性医疗损害事件性质恶劣、后果严重、社会影响极大。该医院及肇事人员均受到法律制裁。5?2005年12月11日,宿州,为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况,其中9人的单眼眼球被摘除。?手术间进行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物,之后于上午10点,在这间手术间进行了眼科手术,一直持续到下午一点多,十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……宿州眼球事件6案例分析案例分析医院无日常监督、检测措施医院无日常监督、检测措施1998年4月至5月某市妇儿医院爆发严重的医院传染事件。在该院手术292例患者。166例术后伤口感染,%。本次事件已作为我国感染的典型案例。%%。将。将1%1%浓度误认为浓度误认为20%20%稀释稀释200200。。,使用该浓度达半年之久(院各环节没有检测戊二醛的浓度,使用该浓度达半年之久(院感与手术室)感与手术室)。灭菌办法选择出现原则性错误。2%2%戊二醛浸泡戊二醛浸泡1010小时。小时。。分支杆菌对戊二醛的抗力极强。7案例分析案例分析一些医院没有进货验收制度一些医院没有进货验收制度不合格品进入医院。2006年3月至4月一些医院使用华源药业生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)后。患者出现胸闷、腹泻、过敏性休克等严重不良症状。事件波及全国10多个省市,造成近百人不良反应,并导致11人死亡。,热原不合格。经查实注射液无菌检验,热原不合格。,药液未达到无菌。未按标准工艺参数灭菌,药液未达到无菌。标准灭菌参数:标准灭菌参数:105105℃℃持续持续30min30min。装载。装载55层。层。实际灭菌参数:实际灭菌参数:101101℃℃或或104104℃℃持续持续26min26min或或29min29min装载装载77层。层。、偷工减料、损人损己。企业为降低成本、偷工减料、损人损己。。进入医院后医院没有做进货验收。定性定性恶质药品事件。性质恶劣、后果严重、社会影响极坏。恶质药品事件。性质恶劣、后果严重、社会影响极坏。。严重的医院感染爆发事件引起医疗纠纷。。给病人及家属带来痛苦和损失。。给医院造成重大经济损失。。肇事者受到法律制裁。。引起全社会各界人士及国内外强烈反响。9卫生部于2009年4月1日发布ICS 中华人民共和国卫生行业标准WS —2009医院消毒供应中心第1部分:管理规范Central sterile supply department (CSSD)Part Ⅰ:management standard2009—04—01发布2009—12—01实施中华人民共和国卫生部发布10