文档介绍：关于护理不良事培训
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哈哈今天就要上班了，有活干才会有饭吃
医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士
病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人
做好护理工作尤其重要
做好护理工静脉输液意外；（5）病人自杀；（6）病人走失；（7）跌倒/坠床；（8）压疮；（9）烧、烫伤：（10）液体渗漏；（11）药敏差错；（12）标本差错；（13）管路滑脱；（14）病人约束事件；（15）可疑特殊感染导致的不良事件；（16）意外针刺伤；（17）分娩意外；（18）护理文书书写不良事件；（19）护理错误；（20）实习生单独操作错误；(21)其它意外事件：非上列之异常事件，除对以上已发生的不良事件的报告外；（22）迹近错失。
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主动报告护理安全（不良 )事件与隐患制度与激励措施
四、上报程序及时间
1、Ⅲ-Ⅳ级不良事件：（1）当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；（2）护士长立即指导工作并了解实情；（3）当事人做好护理记录，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后一周内上报护理部；
2、Ⅰ-Ⅱ级不良事件：（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员，将损害降至最低；（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室，了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部，报告时限不超过1小时；（3）医务科及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；（4）当事人做好抢救记录，护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实；
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主动报告护理安全（不良 )事件与隐患制度与激励措施
3、发生严重不良事件的各种有关记录，包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；
4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，鼓励当事人及发现人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。
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主动报告护理安全（不良 )事件与隐患制度与激励措施
五、结果分析及提出改进措施
1、Ⅲ-Ⅳ级不良事件由科室组织进行安全例会讨论，分析原因并提出改进措施。
2、Ⅰ-Ⅱ级不良事件由护理部组织科护士长和多专业护理骨干每季度对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
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主动报告护理安全（不良 )事件与隐患制度与激励措施
六、处理及激励措施
1、坚持非处罚性、主动报告的原则，对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚，Ⅲ-Ⅳ级不良事件免于处罚；
2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题；
3、报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相应的责任；
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主动报告护理安全（不良 )事件与隐患制度与激励措施
六、处理及激励措施
4、对护理不良事件首先提出建设性意见的、对保障护理安全有贡献的科室或个人给予奖励5分；
5、；
6、发生不良事件的科室或个人如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理，Ⅲ-Ⅳ-10分，Ⅰ-Ⅱ级不良事件扣科室或个人10-20分，给医院造成经济及名誉损失的按医院相关规定处理。
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不良事件发生频率的冰山示意图
隐患事件
未造成后果事件
不良事件
警戒事件
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发生护理不良事件的影响
延长病人住院
时间
增加病人痛苦
增加病人经济
负担
增加医院经济
负担
影响医院形象
影响护理队伍
形象
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护理不良事件发生的原因
1、评估不足
2、沟通不良
3、疾病因素
4、管理不当
5、违规操作
不良事件的发生主要与以下原因相关：
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护理不良事件发生的原因
6、培训不到位及个人能力欠缺
7、个人自律性差
8、医嘱错误
9、设备设施缺陷
10、其