文档介绍：完好版心理咨询来访者登记表格
完好版心理咨询来访者登记表格
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完好版心理咨询来访者登记表格
洛阳市阳光心理健康咨询中心
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咨询师姓名：
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来
个人描绘（主要详尽描绘）
访
原
因
——疑惑或难以挣脱
来
的问题
询
目前问题或症
状的程度
问
发生时间及起
家长 / 陪伴者描绘：
题
因
问
□ 学习困难
□ 人际关系
□ 适应
□ 人品
题
□ 自我认知
□ 恋爱问题
□ 逼迫
□ 抑郁
归
□ 情绪困扰
□ 睡眠
□ 忧虑
类
□ 个人发展
□ 其余 ____________
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家庭关系的哪
些方面和成长
家
经历影响到了
此刻疑惑的你
庭
（从前、此刻）
影
与亲人关系
响
亲人陪伴时间
亲人希望
亲人交流 / 互
动
对亲人的印象
个人描绘：
家长 / 陪伴者描绘：
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除了家庭关系
的哪些方面和
成长经历影响
其
到了此刻疑惑
他
的你（驻地、学校、
伙伴；从前、此刻）
环
与别人关系
境
别人陪伴时间
影
别人期望
别人交流 / 互
响
动
对朋友的印象
四周住地
个人描绘：
家长 / 陪伴者描绘：
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个人描绘：
近
近三个月能否