文档介绍：山西省教师资格认定体检表
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章
盖章
有效
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及通讯处
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、
胃病( )
以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师
签字
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左
耳疾
医师
签字
右
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻
窦疾病
口吃
咽喉
唇颚
门齿
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师
签字
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
疝
外貌
异常
泌尿
生殖器
平跖足
重度
腋臭
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师
签字
心率
(次)/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部
B超
肝
脾
其他
心电图
胸透
化验检查
(另附化验单)
肝功
血糖
两对半
结论
负责
医师
签字
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
说明:1、既往病史一栏,必须如实填写,并须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间,所在单位负责审核。
2、参加体检人员,查体当日须空腹。