文档介绍：此单一式五份。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门;第二联交承检机构;第三联交食品标示生产者;第四联抽样单位留存;第五联交被抽样单位。国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号:NO任务来源任务类别□监督抽检□风险监测被抽样单位信息单位名称区域类型城市□乡村□景点单位地址省(区、市)地区(市、州、盟)县(市、区)乡(镇)法人代表年销售额万元营业执照号联系人电话传真邮编抽样地点生产环节:□原辅料库□生产线□半成品库成品库(□待检区□已检区)流通环节:□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他()餐饮环节:□餐馆(□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆)□食堂(□机关食堂□学校∕托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂)□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他()样品信息样品来源□加工∕自制□委托生产□外购□其他样品属性□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品样品类型□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂□食品相关产品□其他()样品名称商标□生产∕□加工∕□购进日期年月日规格型号样品批号保质期执行标准∕技术文件质量等级生产许可证编号单价是否出口□是□否抽样基数∕批量抽样数备样数量样品形态□固体□半固体□液体□气体包装分类□散装□预包装(标示)生产者信息生产者名称生产者地址生产者联系人联系电话抽样时样品的储存□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭□其他温度(℃)寄、送样品截止日期寄送样品地址抽样样品包装□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋□其他抽样方式□无菌抽样□非无菌抽样抽样单位信息单位名称地址联系人电话传真邮编备注被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容意见:□无异议□有异议被抽样单位签名(盖章):年月日生产者对抽样程序、过程、封样状态及上述内容意见:□无异议□有异议生产者签名(盖章):年月日抽样人(签名):抽样单位(公章):。2.“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号,按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写,一个样品有唯一抽样编号。3.“No”为抽样单印制的流水号。4.“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的食品药品监管部门的名称。5.“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择,仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测,其他选择监督抽检。6.“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。7.“被抽样单位地址”按照省(区、市)、地区(市、州、盟)、县(市、区)、乡(镇)、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址,若在批发市场等流通环节抽样时,应记录被抽样单位摊位号。8.“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择,其中:“城市”为县中心城区及县级市以上的城(市)区域范围,“乡镇”为城(市)区域以外范围,“景点”为旅游景点范围,选择“景点”时,应同时选择“城市”或“乡镇”。9.“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。10.“抽样地点”:当单位类型为“生产”时,在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库(□待检区、□已检区)”选择其一;当单位类型为“流通”时,在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一;当单位类型为“餐饮”时,在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店