文档介绍：用药错误管理的药学责任
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用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。
用药错误管理是用药安全的一个重要组成部分。
用药错误的发生环节
有调查显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方，调剂，使用等多个环节，音似形似药品用药错误管理的药学责任
精选课件
用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。
用药错误管理是用药安全的一个重要组成部分。
用药错误的发生环节
有调查显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方，调剂，使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。
用药错误管理
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用药错误管理
用药错误定义与分级
最终达到减少用药错误，保障患者用药安全及降低医务人员执业风险的目的
制定防范策略※
监测报告方法
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用药错误的定义
用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
用药错误的分级
9级，4个层次
第一层级，错误未发生（错误隐患），包括A级；
第二层级，发生错误，但未造成患者伤害，包括B,C,D级；
第三层级，发生错误，且造成患者伤害，包括E,F,G,H级；
第四层级，发生错误，造成患者死亡，包括I级
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将用药差错按患者机体受损害程度分为9级（A～I），其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）
B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）
C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）
D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）
E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。
F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。
G级差错：造成患者永久损害。
H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。
I级差错：造成患者死亡。
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用药错误的处置、报告、监测与信息利用
1. 用药错误的处置
积极实施处置措施、救治、报告、整改
2. 用药错误的报告
鼓励自愿报告
3. 用药错误的监测
发生率或严重程度很难预测；多种监测
4. 用药错误的信息利用
分析、评价、分享、反馈及教育培训
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用药错误的防范策略：技术策略和管理策略
（按其有效性由强到弱分为4级）
第1级 实施强制和约束策略
一品两规、药物通用名称、预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。
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用药错误的防范策略（技术策略）
第2级：实施自动化和信息化
计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装药系统、条形码等。
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用药错误的防范策略（技术策略）
第3级：制定标准化的标识和流程
高危药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。
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用药错误的防范策略（技术策略）
第4级：审核项目清单和复核系统
处方审核，对高危药品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。
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用药错误的防范策略（管理策略1）
建立用药安全相关法规及管理组织
国家：出台监测管理办法、信息共享
院内：设立用药安全管理组织
建立用药错误监测与报告管理体系
纳入医疗机构质量管理体系
健全制度与规范：药师“四查十对”、护士“三查七对”、超说明书用药规定、自备药管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度以及临床试验用药管理制度等
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用药错误的防范策略（管理策略2）
倡导健康的用药安全文化
医疗机 构应倡导非惩罚性用药安全文化
用药错误监测与报告的意义：保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险
鼓励临床医生、护士和药师等人员主动参与用药错误的监测报告
医疗机构应制定有效措施保障落实，保护当事人、报告人和患者信息
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用药错误的防范策略（管理策略3）
配备充足的人力资源
减少或避免医务人员因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。
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用药错误的防范策略（管理策略4）
加强基于岗位胜任力的专业技能培训
将用药错误的识别和 防范作为培训内容之一
做好新职工的岗位培训
加强