文档介绍：以“阳光监管”夯实医保基金监管防控的基石调研近年来,成都市温江区医疗保险管理局牢牢把握医改“保基本、强基层、建机制”的基本原则,以公平可及、群众受益为出发点和立足点,坚持法治思维,加强“两定”协议管理,提高医保基金监管水平;坚持精确管理思维,提升经办管理水平,促进医保日常经办管理工作的开展;坚持底线思维,强化内部监管,提升素质,营造系统廉洁氛围,不断提高医疗保障服务水平、努力维护参保群众健康权益。通过多项举措,温江区医保局破解了医保基金监管难题,守住了群众的“救命钱”,但也出现了监管漏洞或力度不够的问题,因此就监管工作提出几点思考与建议,确保城镇居民医保基金安全。完善监管体系的主要做法成都市温江区医疗保险管理局以综合监管为抓手,智能审核为基础,不断拓宽第三方监督范围,加大疑点数据专项稽核力度,提高病历抽审针对性,在规范执行基本医疗保险政策的同时,确保基金安全有效运行。创新监管模式,夯实日常监管。2015年以来,温江区医保局将两定机构巡查以政府购买服务的方式实行外包,由承接机构(和盛众力生活服务中心)每月对定点医疗机构、每季度对定点零售药店巡查一次。目前,已从就诊档案、检查阳性率、药品及耗材台账、在床率、从业人员资格等方面对170家次定点机构的进行巡查,电话回访病人414例。同时,巡查机构针对检查情况形成巡查分析报告,对存在的问题进行分析并提出监管建议,与常规性监管工作形成互补,有效保证医保监督工作的专业性和客观性。丰富监管方式,深化第三方监督。2015年,将社会监督员范围拓宽至社区基层工作者、高校学生,新聘、续聘社会监督员28名,充实了监督员队伍;同时,将巡查方式调整为定期组织与不定期自主巡查相结合,充分调动监督员的主动性;将巡查内容由单一的在床率检查拓宽至病人回访、医保政策宣传、经办工作的规范性等方面。全年共计对辖区内36家定点医疗机构开展了23批次检查。突出稽核重点,提升监管效率。一是针对定点医疗机构普遍存在和群众反映的热点问题开展了“财务管理工作规范化检查”“大型医疗设备检查项目和中医诊疗项目开展情况专项检查”“门诊特殊疾病专项检查”等专项检查。二是与市医保局、区卫生局等部门开展联合检查,强化部门联动,提高监管力度。截至目前,共计查实存在违规行为的医疗机构7家。依托信息系统,提高审核靶向性。,。二是运用医疗服务监控系统,查实违规医疗机构3家。三是在推行智能网审的基础上,结合定点医疗机构综合监管量化考评结果,实行分级管理,有重点地开展费用再审工作。强化制度建设。建立健全了《内部控制制度》《内部审计制度》《审核工作制度》《基本医疗保险外伤调查管理制度》《基本医疗保险社会监督员工作制度》等管理制度,进一步规范内部管理,确保监管的成效。基金监管中