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公平竞争审查表
年月日
政策措施名称
涉及行业领域
性质
行政法规草案 □ 地方性法规草案 □ 规章 □
规范性文件 □ 其他政策措施 □
起草
机构
名称
联系人
电话
审查
机构
名称
联系人
电话
征求意见情况
征求利害关系人意见 □ 向社会公开征求意见 □
具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：
（可附相关报告）
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专家咨询意见
（可选）
（可附专家意见书）
竞争影响评估
一、是否违反市场准入与退出标准
是/否

、购买、使用特定经营者提供的商品和服务

、领域、业务设置审批程序
二、是否违反商品要素自由流通标准
是/否
、服务实行歧视性价格或补贴政策
、服务进入本地市场或阻碍本地商品运出

三、是否违反影响生产经营成本标准
是/否
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