会员个人情况表.doc

文档介绍：会员个人情况表
基本资料
会员卡号:______ 会员姓名:________ 性别:____ 年龄:____
联系电话:________会籍种类:________会籍时间:_________
婚姻状况:________家庭成员及状况:___________________
备注情况:________________________________________
健康状况
○会员本人现在或过去是否经历过以下疾病:
哮喘,支气管炎,呼吸困难____________
周期性偏头痛,头痛,头昏眼花____________
糖尿病,甲状腺____________
高血压____________
高胆固醇____________
○会员家庭成员是否有过下列病史:
高血压____________
心脏病,中风,心绞痛____________
会员本人最近服药吗____________
会员本人是否做过手术或有过其他意外____________
会员本人是否