德州市工伤职工劳动能力鉴定评申请表.doc

文档介绍：编号:
德州市工伤职工劳动能力鉴定
评申请表
用人单位名称:
被鉴定人姓名:
身份证号码:
鉴定类别:
德州市劳动能力鉴定委员会制
单位名称
(1寸或2寸)
近期免冠
照片
联系人
电话
通信地址
职工姓名
性别
联系电话
受伤时间
是否参加工伤保险
工伤认定部位
通信地址
.
主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主要原因
签字(盖章):
年月日
用人单位
意见
签字(盖章):
年月日
查
体
记
录
诊
断
专家签名:
检查时间: 年月日
评
审
鉴
定
结
论
根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180-2006)
表B 类别级条,鉴定为级;
表B 类别级条,鉴定为级。
劳动功能障碍程度最终鉴定为: 级
生活自理障碍程度为:
需要护理的项目:
专家签名:
年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见,经
查, 同志劳动功能障碍程度为:
生活自理障碍程度为:
(章)
年月日
填表说明
1、本表一式两份,一份由用人单位存入档案,一份由劳动能力鉴定委员会备案。
2、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
3、申请人为用人单位的,在名称处加盖公章。
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职工提起再次鉴定申请的,用人单位意见一栏可以不填。