文档介绍：姓名：出住址：2017-08-30,09:23间：2017-08-30,11:23人
生地：山西大同性别：女
年龄：64岁入院时间：
民族：汉族记录时婚况：已婚病史陈述者：患者本
职业：退（离）休人员发病节气：处暑主诉：背部结节姓名：出住址：2017-08-30,09:23间：2017-08-30,11:23人
生地：山西大同性别：女
年龄：64岁入院时间：
民族：汉族记录时婚况：已婚病史陈述者：患者本
职业：退（离）休人员发病节气：处暑主诉：背部结节5年；外阴赘生物10年余。
现病史：患者于5年前无明显诱因，背部见一黄豆大小椭圆形坚实的结节，表面光滑，质软、有弹性，不易推动，推动时感觉与表面相连但与基底无粘连，无波动感。10年前无明显诱因外阴右侧小阴唇出现一黄豆大小赘生物，表面光滑，无触痛、出血、溃疡、角化、鳞屑，无明显增大，近日出现阴道及赘生物附近阵发性瘙痒，于2017年8月8日就诊于“中铁一局西安中心医院”，行阴道镜检查，诊断为：“外阴赘生物、老年性阴道炎”，给予外用药治疗（具体不详），瘙痒缓解。患者为求治疗于今日来我科就诊，门诊以“软纤维瘤、皮脂腺囊肿”收入院。现症：右侧小阴唇见一蚕豆大小黑色素瘤样赘生物，表面光滑，无触痛，会阴联合处皴裂，背部见一黄豆大小结节，质软，无畏寒、发热，无胸闷、心慌，无腹痛，纳寐可，大便可，小便频，伴有灼热刺痛感。
既往史：2014年5月因“左眼内毗部发红”就诊于“威海市中医院眼病科”，诊断为“翼状窗肉（左）”，行“翼状窗肉切除术”后痊愈。后因腰痛,转入疼痛科病区，诊断为“腰椎间盘突出症”，予专科治疗后缓解。否认冠心病、糖尿病、高血压等病史，否认肝炎、肺结核等传染病史及密切接触史。否认外伤、输血史，否认药物过敏，食物过敏史不详，预防接种随当地进行。个人史、月经及婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，未到过疫区。无毒物接触史。否认吸烟、饮酒史。否认其他不良嗜好，否认冶游史；月经史：月经。结婚35年，有有一子，配偶及其儿子均健康。2008年其父患食道癌去世，2002年其母因患癌症（具体不详）去世。
中医望、闻、切诊：患者神志清楚，精神一般，面色少华，气息平和，语声低微，近身未闻及异常气味，舌淡苔薄，脉细。
上述记录属实，患方签字：
体格检查
°CP70次/分R17次/分BP124/80mmIlg
老年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神不振，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无瘀点瘀痍，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形，颜面无浮肿，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，球结膜无充血，鼻唇沟无变浅，鼓腮无漏气，耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绡，咽部无充血，扁桃体己切除，颈软，气管居中，颈静脉无充盈怒张，甲状腺未及肿大。胸廓对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，肝脾肋下未触及，未扪及包块，全腹无压痛及反跳痛。肝区、脾区、双肾区无叩痛。移动性浊音阴性。四肢肌力正常，肌张力正常，双足背动脉搏动正常，双下肢不肿。双Babinski征阴性，双Gordon征阴性，脑膜刺激征阴性。专科情况：背部见一黄豆大小椭圆形皮下结节，表面光滑，