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附表1-1
设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位（人）：
地址：
申请核士7E
项目
类别：
名称：
选址：
所有制形式：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
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附表1-1
设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位（人）：
地址：
申请核士7E
项目
类别：
名称：
选址：
所有制形式：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他
提交文件目录：
（1）选址报告；（）
（2）可行性研究报告；（）
⑶设置申请单位（人）的基本情况证明；（）
⑷其他。（）
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设置单位（人）：（章）
附表1-2
设置地的区、县（市）卫生计生行政部门意见
年
月
日
（章）
审查
人员
意见
签字：
年
月日
主管
领导
意见
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签字：年月日
主任
核批
签字：年月日
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资信证明
设置单位（人）
地址
资金总额：万元。
其中：固定资金：万元；流动资金：万元
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
主管财务单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金万
元和流动资金万元作为该医疗机构的注册
资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
年月日（公章）
财政部门或其认定部门意见
审查意见：
负责人签字：
年月日（公章）
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附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明
医疗机构法定代表人任职证明
卫生计生委（局）__：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构
管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命
（选举、选聘）拟在担任
职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定
代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、
社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
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注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系所在单位
电话
工作单位
地址
电话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系所在单位
（章）
年月日
身份证复印件：
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本医疗机构印章:
法定代表人印章：
年月日
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设置医疗机构批准书
批准文号：长卫政函字（）第号
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类别：
名称：
选址：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他：
本批准书有效期至年月日止。
\
批准机关：（章）
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年月日
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医疗机构名称申请核定表
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感谢下载载 签字: 年 月 日
湘卫字（）第号
设置单位（人）（章）
地址：
邮编：
电话：
申请核定名称：
备注:
1、类别
2、性质
3、床位
4、服务对象
5、其他
设置地的区、县（市）卫生计生行政部门初审意见
（章）年月日
审查人员意见：
签字：年月日
主管领导意见：
签字：年月日
主任核批：
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