居民健康档案规范填写.doc

文档介绍：...wd
...wd
必填
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工根本医疗保险 2城镇居民根本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
〔必填〕
□/□/□
药物过敏史
1无 2青霉素 3磺*** 4链霉素 5其他
必填
□/□/□/□
暴 露 史
1无 2化学品 3毒物 4射线
必填
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
〔6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位〕
8严重精神障碍　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
〔既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次〕
手 术
1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间
〔必填〕
□
外 伤
1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间
〔必填〕
□
输 血
1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间
〔必填〕
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
...wd
...wd
...wd
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
〔家族史必填〕
遗传病史
1无 2有：疾病名称 必填 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
〔中风，失明，言语残疾也可以填写〕
□/□/□/□/□/□
生活环境*
〔可以不填〕
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
□
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1无 2单设 3室内 4室外
□
生活环境可以不填