吴中区0~14周岁残疾儿童康复需求评估表.doc

文档介绍：吴中区0~14周岁残疾儿童康复需求评估表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
残疾证号
社会保险
个人编号
家庭住址
联系电话
监护人姓名
与被监护人关系
评估类别
评估内容
听力言语残疾
听觉评估□认知能力评估
言语评估□沟通能力评估
□语言评估□其它
精神残疾
(孤独症)
情绪控制能力□感知觉能力
粗大运动能力□精细运动能力
认知能力□语言交流能力
□生活自理能力□社会适应能力□其它
智力残疾
□运动能力训练□感知能力训练
□认知能力训练□生活自理能力训练
□语言交流能力训练□其它
肢体残疾
□粗大运动□精细运动
□认知能力□语言交流能力
□生活自理能力□其它
康复评估意见

年月日
康复转介意见
签名:
盖章
年月日
监护人签名
日期
备注
此表一式二份,一份留区残联、一份留定点康复机构。
苏州市吴中区残疾人联合会制