文档介绍：附件2放射诊疗许可申请表申请项目X射线影像诊断放射治疗申请单位(盖章)陈良中心卫生院申请日期2014-06-06中华人民共和国卫生部制申请编号(地区简称)(年度)第号填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称陈良中心卫生院负责人顾秀芹地址陈良镇卫星南路76号邮编224432联系人李洋电话0515-87513170传真机构总人数40放射工作人员数2申请许可项目放射治疗□立体定向(γ刀、X刀)治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所多功能X光机2C15XY-1A万东12A85/13500MA放射科DRDR-200D鱼跃D120014200MA放射科非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机关意见经办人(签章)审核机关(盖章)年月日卫生行政部门审查意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日发放许可证日期及编号日期:年月日编号:证字()第号放射诊疗工作人员一览表单位名称(盖章):(盖章):陈良中心卫生院序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况1铅围裙3无锡良好2铅眼镜2无锡良好3铅帽3无锡良好4铅围脖3无锡良好5工作状态指示灯3无锡良好6电离辐射警告标志3无锡良好7门机连锁3无锡良好8对讲装置3无锡良好8放射源安全防护制度为了进一步落实国务院、卫生部有关放射源防护的各项法律法规,按照医院管理评价标准,规范放射源防护行为,保障医务人员、患者和公众人群的身体健康与安全,保护公共环境,特制订以下制度。一、医院成立放射源安全防护领导小组,负责检查、监督和协调全院相关部门及其人员的放射源防护工作,负责向院领导提出持续性改进建议。二、全院相关科室及其人员必须高度重视放射源安全防护工作,严格按照国家法律法规操作。三、各相关部门及科室应根据实际情况建立健全本部门或本科室的细化制度,使放射防护制度落到实处。四、凡有放射源的地方必须安装射线警示标识,各种防护设施必须符合国家标准并通过相关部门验收。五、临床科室使用移动性放射源(如床边X线机)检查时必须严格掌握临床指征,不可滥用,其床边X线检查申请单必须由临床科室主任、区长签名确认方有效,非正常上班时间的申请单必须由住院总医师签名确认。进行床边X线照射时,各临床科室应尽量保证非受检人群不受照射。六、参与放射源下工作的人员必须正确佩戴个人剂量监测计,个人剂量监测计由工作人员自行妥善保管,不得遗失。如有遗失则不得上岗从事放射源下的工作。七、放射科配合医院的射线剂量监测管理,个人剂量监测计每季度由放射科人员负责登记、签发和回收,上交有关部门进行检测。八、参与放射源下工作的人员必须按照国家规定参加放射防护培训并取得上岗证,无证不得上岗。为保障工作人员的身体健康,有关9工作人员应参加年度健康体检。医院按照国家有关规定给予放射人员休假、疗养、补贴