文档介绍：顽固性低钠血症？
顽固性低钠血症？
顽固性低钠血症？
病例分享
男性患者，72岁，以“咳嗽伴乏力1周〞就诊。患者1周前无明显诱因出现咳嗽，进食后呛咳，痰液不易咳出，伴发热、乏力、进食量减少。病程中患者体温出
顽固性低钠血症？
顽固性低钠血症？
顽固性低钠血症？
病例分享
男性患者，72岁，以“咳嗽伴乏力1周〞就诊。患者1周前无明显诱因出现咳嗽，进食后呛咳，痰液不易咳出，伴发热、乏力、进食量减少。病程中患者体温出现较大波动，℃。
患者有高血压、脑梗死、糖尿病、冠心病等病史。无手术及外伤史。
查体：BP 130/72mmHg，T ℃，神志清，精神萎靡，口唇无发绀，双侧瞳孔等大圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心率90次/分钟，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，双下肢无浮肿，神经系统查体阴性。
诊疗经过
接诊1小时后，患者胸部CT回报，提示两下肺炎症；血生化检查提示血象明显升高，血钠低至110mmol/L。立即予以经验抗感染、补钠及对症支持治疗。
第2天复查血钠无明显改善，继续按照补钠公式进行标准治疗；第3天患者的血钠仍然无起色，遂将该患者收入内分泌科病房进一步诊治。在追问病史的时候，我们发现该患者既往有抑郁症，平素口服三环类抗抑郁药物。
三环类抗抑郁药物很容易导致抗利尿激素分泌异常综合征〔SIADH〕，引起低钠血症；此时，顽固性低钠血症的谜底已经揭晓。
于是，在密切监测血钠水平的根底上，我们将患者的抗抑郁药物调整剂量。3天后，患者血钠水平恢复至正常范围。
心得体会
1. 询问病史，找“真凶〞
近年来，与药物相关的SIADH呈爆发性增长，尤其是抗精神病、抗焦虑或抗抑郁药物。
这些药物可以通过刺激下丘脑分泌抗利尿激素〔ADH〕引起顽固性低钠血症，用药过程中应注意密切监测血钠，并且将药物剂量减少到能控制病情的最小剂量。
如果仅对该患者予补钠治疗，没有找到诱发低钠血症的“真凶〞，那么患者仍会反复发作低钠血症。通过追问病史，最终让谜底水落石出，反映了问病史在临床诊断中无可替代的重要价值。
2. 明确病因，击要害
SIADH 是指内源性 ADH 分泌异常增多或其活性超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。
主要病因如下：
〔1〕SIADH可以作为寻找隐匿性肿瘤的线索：恶性肿瘤肿瘤中以小细胞肺癌为最常见。其他肿瘤如间皮瘤、胸腺瘤 、十二指肠癌、胰腺癌、前列腺癌等，这些肿瘤可异位分泌ADH增多。
〔2〕中枢神经系统炎症、肿瘤、出血、手术等疾病，可刺激下丘脑分泌ADH增多。
〔3〕药物相关的SIADH逐年增加：尼古丁、吩噻嗪、三环类、前列腺素合成抑制剂、催产素、摇头丸等刺激ADH释放，或增加ADH活性。
垂体后叶素、去氨加压素(DDAVP)直接作用在肾小管上皮细胞上V2受体；ACEI类药物、卡马西平、氯磺丙脲、奥美拉唑、选择性血清素再摄取抑制剂(SSRI)等刺激ADH释放。
〔4〕肺部疾病如感染(结核、肺炎)、机械或通气原因(急性呼吸衰竭、正压通气等)异位产生ADH或ADH样肽生成增多。在临床工作中，只有对上述病因了然于胸，才能迅速通过现象看透本质，做到真正的对因治