药品不良反应登记本(共3页).doc

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药品不良反应登记本
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药品不良反应登记本
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药品不良反应登记表
姓名
性别
年龄
诊断
用药时间
不良反应症状
药名
规格
剂量
厂家
用法用量
批号
登记日期
不良反应类型
采取措施
记录人