文档介绍：心内科
华法林抗凝治疗
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华法林是最常用的口服抗凝药物，其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受，如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为心血管医生经常面临的临床问题。
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量的华法林。
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剂量与监测（二）
华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。
调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。
华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，。
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监测与管理
建立规范化、专业化的血栓防治门诊。
教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。
定期举办血栓防治讲座。
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INR异常升高处理（一）
INR和出血危险性密切相关。当INR>4时出血危险性增加，>5时危险性急剧增加。
以下三种方法可降低INR：
　　　⑴停用华法林治疗
　　　⑵使用维生素K1
　　　⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
　目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。
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INR异常升高处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。
高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。
静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。
维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。
与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的INR异常升高， INR在4-10之间时，-，当INR>10时需口服5mg维生素K1 。
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2001年美国心胸内科医生协会（ACCP）对降低INR异常升高的建议（一）
INR<5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围；
INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-）；
急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1（2-5mg）, INR将在24小时内降低；
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2001年美国心胸内科医生协会对降低INR异常升高的建议（二）
INR>9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用；
有严重出血或华法林过量（INR>20）时，可根据情况应用维生素K1（10 mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1；
出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10 mg），必要时重复使用。
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出血风险
危险程度和抗凝强度有关。
其它影响因素包括：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。
严重出血和高龄（>65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者INR需偏低。
INR<。
需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，-。-。
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非出血并发症
非出血副作用中最重要的是皮肤坏死。发生于治疗的3-8天，由皮下脂肪组织的小静脉和毛细血管内广泛血栓形成引起，发病机制不清。据报道与蛋白质C、蛋白质S缺乏有关。
从低剂量应用华法林，同时给予治疗剂量的肝素，并在数周内逐渐增加华发林剂量。这一方法可以避免蛋白质C在凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ减少之前突然降低，避免出现皮肤坏死。
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特殊问题－手术病人的抗凝治疗
多数病人术前4-5天