文档介绍：品管圈在降低患者跌倒发生率的运用
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第一页，共30页。
圈的组成
圈长：白晓娜
辅导员：许杜红
圈员：李园连、曹永飞、张敏、刘巧、
中枢控制功能下降
年龄
光线灰暗
路面光滑
宣教不到位
关心不够
如厕过高
浴室楼梯缺扶手
鞋子选择不合适
桌椅高低不合适
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第十二页，共30页。
真因验证
序号
跌倒原因排序
1
科室未配备助行器
2
厕所无呼叫铃
3
跌倒告知栏病人查看不方便
4
药物使用手册护士查询不方便
5
病人反应能力下降
6
年轻护士缺乏沟通技巧
7
护士晚夜间未主动巡视病人
8
年轻护士不会宣教
9
医生用药前告知跌倒风险不到位
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加床多，导线多
数据来源：针对医院住院病人跌倒原因现状调查，对头脑风暴提出的原因进行可能性评分，验证跌倒原因
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第十三页，共30页。
跌倒的特点
住院期间危险因素：环境、疾病、药物
跌倒多发时段：
5:00- 7:00、0:00-2:00、19:00-21:00
多发地点：床边跌倒、卫生间、走廊
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第十四页，共30页。
改善前
数据来源：2014年6月—2015年6月科室跌倒数据监测统计表
时间
跌倒原因
合计
年老
体弱
如厕
跌倒
病人自我认知不足
用药
肢体活动障碍
地面不平
光线暗
2014-6—2015-6
3
2
0
2
0
0
1
8
百分比（收治178位患者
%
%
0
%
0
0
%
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第十五页，共30页。
改善前
数据来源：2014年6月—2015年6月住院病人跌倒原因柏拉图分析
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第十六页，共30页。
对策拟定及实施
对策一
对策名称
根据科室需要配备1-2个助行器
主要因
科室未配备助行器
改善前：
未配备辅助器具；年老体弱病人无助行器。
对策内容：
1、根据科室需要按需配备1-2个助行器。
2、做好护士、病人、家属、使用培训。
3、追踪护士、病人、家属、使用情况。
4、规定助行器统一放置位置。
对策实施：
负责人：白晓娜
实施时间：2015年7月9日
实施地点：科室
对策处置：
1、按需为科室配备1-2个助行器。
2、制定助行器使用的相关规定。
对策效果确认：
未发生因未配备助行器导致住院病人跌倒事件。
P
D
A
C
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第十七页，共30页。
对策拟定及实施
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第十八页，共30页。
对策拟定及实施
P
D
A
C
对策二
对策名称
完善高危病人如厕求助渠道
主要因
厕所无扶手
改善前：
厕所无扶手，病人上厕所无人陪同。
对策内容：
1、建立晚夜间跌倒高危人群如厕求助渠道。
2、护理部及后勤保障部联系，安装扶手。
3、护士长定期查看跌倒高危病人如厕依从性。
对策实施
负责人：张敏
实施时间：2015年9月
实施地点：科室
对策处置：
1、建立晚夜间跌倒高危人群下床如厕求助渠道。
对策效果确认：
未发生因下床如厕求助不便导致住院病人跌倒事件。
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第十九页，共30页。
制定高危病人如厕求助渠道
对策拟定及实施
卫生间安装扶手呼叫铃(改善中）
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第二十页，共30页。
对策拟定及实施
P
D
A
C
对策三
对策名称
制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图
主要因
跌倒警示告知栏不方便病人查看
改善前：
跌倒警示告知栏病人查看不便
对策内容：
1、跌倒高危人群签署《高危跌倒告知书》。
2、设计跌倒预防图册，方便病人及家属查阅。
3、实地查看并请病人实地演示起床三步曲等告知内容的依从。
对策实施
负责人：白晓娜
实施时间：2015年6月
实施地点：科室
对策处置：
1、将跌倒警示告知栏制作成图文发给跌倒高危病人。
对策效果确认：
未发生因病人不知晓跌倒的高危因素导致住院病人跌倒事件。
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第二十一页，共30页。
对策拟定及实施
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第二十二页，共30页。
对策拟定及实施
P
D
A
C
对策四
对策名称
制订《易致患者跌倒药物目录》