文档介绍：脑梗死诊治指南脑梗死指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为110/10万人口,约占全部脑卒中的60%~80%。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期,综合全身状态,实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。一、诊断(一)一般性诊断1、临床特点(1)多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有TIA发作。(2)病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。(3)临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。2、辅助检查(1)血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。(2)影像学检查:脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。①头颅计算机断层扫描(CT)头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段(发病6小时内),CT可以发现一些轻微的改变:大脑中动脉高密度征;皮质边缘(尤其是岛叶)以及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT血管成像,灌注成像,或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。②头颅磁共振(MRI)标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%~100%,特异性达到95%~100%。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大,目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。③经颅多普勒超声(TCD)对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近,应用于溶栓治疗的监测,对预后判断有参考意义。④血管影像虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平,但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助,但仍有一定的风险。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的检查,对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。⑤其他正电子发射断层扫描(PET)、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)等,多在有条件的单位用于研究。(二)分型诊断由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区别,这就要求在急性期,尤其是超早期(3~6h内)迅速准确分型。1、临床分型(OCSP)牛津郡社区卒中研究分型(OCSP)不依赖影像学结果,常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位,临床简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP临床分型标准:(1)、完全前循环梗死(TACI