文档介绍：2010年英国胸科协会胸腔疾病指南：***胸腔感染的诊治简介
信息来源：  发布日期：2011-10-24 14:47:18
2010年英国胸科协会胸腔疾病指南：***胸腔感染的诊治简介
 
作者：陈闽江 柳涛 蔡柏蔷
单位：1
革兰阴性需氧菌(17%)
肠埃希菌
铜绿假单胞菌
克雷伯菌属
厌氧菌(8%)
社区获得性胸腔感染社区获得性胸腔感染最常见病原菌是革兰阳性需氧菌。革兰阴性致病菌如肠杆菌科、大肠杆菌、流感嗜血杆菌在培养中较多见于合并感染，单发者相对较少。厌氧菌感染比例逐渐增加，胸腔积液培养阳性率从12%至34%不等。但如果应用不同的监测方法如DNA扩增则厌氧菌的阳性率可高达76%。厌氧菌感染的临床表现往往比较隐匿，患者较少出现发热症状，而常伴有明显体质量下降，有吸入性肺炎，口腔卫生不佳。
院内获得性胸腔感染院内获得性胸腔感染患者常见病原菌为金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)约占2/3，其次常见病原菌主要是革兰阴性需氧菌如大肠埃希菌、肠杆菌属、假单胞菌，这部分患者病情严重，常需要转入重症监护病房。
胸腔积液混合感染多见于合并基础疾病的老年患者，常见病原菌为革兰阴性菌和厌氧菌，这两种细菌很少单独培养阳性。真菌性脓胸很少见（占胸腔感染不足1%），病死率高（约73%），多见于免疫抑制人群，常见病原菌为念珠菌属。
不同国家胸腔感染病原菌不尽相同，可以根据当地具体情况经验性选择抗生素治疗。临床和生化辅助检查提示胸腔感染的患者中可有40%胸腔积液培养阴性。应用PCR方法检测致病菌比传统培养方法敏感性增加，但尚不能作为胸腔感染的常规检查。
2 胸腔感染临床表现
肺炎症状持续≥3 d的患者出现脓毒症表现和C反应蛋白（CRP）升高提示可能出现胸腔感染。对于社区获得性肺炎的患者，经充分治疗后2 d心率和血压将得到改善，治疗3 d体温、呼吸频率和血氧饱和度状况应该改善，初始治疗失败的患者应该考虑到可能合并肺炎旁胸腔积液或脓胸。其中CRP是一个敏感指标，下降不足50%提示预后不佳和脓胸可能，对于这些患者应当尽快复查X线胸片。
近期一项临床试验应用一系列肺炎严重程度评分表和临床变量预测复杂型胸腔积液和脓胸的发生，结果发现合并慢性阻塞性肺疾病的患者脓胸发生率减低，且除了6项临床变量外，所有的肺炎严重程度评分均不能很好地预测脓胸的发生，即：①白蛋白＜30 g/L；②CRP＞100 mg/dl；③血小板计数＞400×109/L；④血钠＜130 mmol/L；⑤静脉药物滥用；⑥慢性酒精成瘾。同时具备至少2项条件的敏感性为87%，%。%，%，该结果尚需进一步验证。
所有怀疑胸腔感染的患者均需要进行血需氧菌和厌氧菌培养。14%胸腔感染患者血细菌培养阳性，而且经常是惟一阳性的病原学结果，因此所有考虑胸腔感染的患者均应当进行血培养。
3 辅助检查
影像学表现抗生素治疗失败的患者均应当怀疑脓胸。胸腔积液在X线胸片上可清楚显示，如患者同时存在肺部渗出影和胸腔积液则提示肺炎旁胸腔积液的可能。侧位胸片可进一步确定后前位胸片无法发现的胸腔积液。胸部超声也是一个应用广泛而有效的检查手段。超声监测可以确定胸腔积液的部位和量，并可以引导诊断性穿刺。因此，目前对于怀疑有胸腔积液的患者同时进行X线胸片和超声检查。因部分门诊患者无法进行常规超声检查，因此，X线胸片仍是检测、诊断、随访胸腔积液的首选方法。脓胸的常见病因之一为食道破裂，对于剧烈干呕或呕吐后迅速出现的胸腔积液需要考虑该诊断。诊断主要通过食道造影和胸腔积液淀粉酶升高。
增强CT可以用于诊断不明确的脓胸患者，如考虑可能存在胸部肿瘤和食管破裂的患者。增强CT还可以鉴别胸腔积脓和肺外脓肿，同时可帮助判断是否需要进行胸腔引流以及确定引流部位、引流管位置，引导引流及判断手术指征；脓胸患者86%～100%均出现胸膜增厚，56%肺炎旁胸腔积液的患者出现胸膜增厚；1/3胸腔感染的患者合并中等纵隔淋巴结轻度肿大（＜2 cm）。核磁共振对于胸腔积液的诊断并不优于CT，不作为常规检查，但是可以选择应用于对造影剂过敏的患者以及需要减少辐射的年轻及怀孕患者。
诊断性胸腔穿刺所有合并脓毒症或肺炎的胸腔积液患者都需要接受诊断性穿刺检查。虽然脓胸患者男性多于女性，但是否进行胸腔引流的患者在年龄、白细胞计数、体温高峰、胸痛、影像学检查方面均没有明显差异。胸腔积液的特征可协助诊断和指导治疗。因此，合并肺部疾病或者近期有胸部创伤、手术或有脓毒症表现的患者如胸腔积液量＞
10 mm则均需要进行诊断性胸腔穿刺。穿刺前需要进行影像学检查以减少风险，超声引导下的胸腔穿刺相对简单、安全并且可减少患者不适感。取样应遵循无菌