文档介绍：顽固心力衰竭的治疗
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顽固性心力衰竭(又称难治性心衰)
指心功能III-IV级的充血性心力衰竭患者
，经适当的常规治疗(洋地黄、利尿剂、血
管扩张剂)及消除合并症和诱因后，心力衰
竭的症状和临床状态未能得
无论其心力衰竭程度如何，出现快速心室率房颤是洋地黄应用的特别适应证。伴随使用利尿剂和ACEI，可减少洋地黄的用量。
单纯舒张功能不全的心衰、用洋地黄治疗是不恰当的，此时应用无效且有害，故不宜用。
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（二）对非洋地黄类正性肌力药物的正确
认识
此类正性肌力药物通过不同于洋地黄的增强心肌收缩力的机理而发挥强心作用。
在不宜用洋地黄或应用洋地黄仍未能控制的心力衰竭或已有洋地黄中毒但仍需强心治疗的患者中，有其特殊的使用价值。
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目前使用较多的是拟交感***类的多巴
***和多巴酚丁***，需静脉给药，宜短期应
用于改善急性心力衰竭时的血流动力学异
常患者。
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多巴***的药效与剂量有关：
在2-5µg/kg·min时主要兴奋多巴***受体，增加肾血流量而有利尿作用；
在6-10µg/kg·min时主要兴奋β1受体，而增加心肌收缩力，也可增加心率；
在>10µg/kg·min时，则兴奋α1受体，有收缩血管的作用，即可升高血压。
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心力衰竭而血压并不低时，宜将多巴***剂量掌握在2-10µg/kg·min的范围内，以免剂量过大使周围血管收缩而增加心脏的后负荷；
若血压降低或心源性休克时，则需用大剂量多巴***，以提高血压。
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多巴酚丁***的正性肌力作用较多巴***强，大剂量时可兴奋β2受体而使血管扩张，无多巴***的缩血管作用，因此更适用于心力衰竭。
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但连续用药可使β受体数目下调，腺苷环化酶失敏而产生耐药性；
剂量大时可致心动过速、室性心律失常及心肌缺血等副作用，使应用受限。
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另一类是非洋地黄交感***类正性肌力药物，通过抑制CAMP降解的磷酸二酯酶抑制剂如氨力农，米力安等，可短期获血流动力学效应和改善心力衰竭症状；
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（三）利尿剂用量是否得当 ：
利尿剂的使用是充血性心力衰竭治
疗的基础
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常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂及螺内酯类保钾利尿剂；
在严重心力衰竭病人，噻嗪类利尿剂与袢利尿剂具有协同作用，常可联合使用，但当肾小球滤过率小于30ml/min时，噻嗪类利尿剂很少有效；
上述两种利尿剂往往需配合保钾利尿剂螺内酯类使用。
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近些年来研究表明，在顽固性心力衰竭患者的心肌组织中，除存在血管紧张素Ⅱ受体外，还有大量醛固***受体，醛固***通过其受体直接介导心肌重构，影响心衰的逆转。小剂量螺内酯可阻断此作用。
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（四）血管扩张剂应用是否合理 ：多数血
管扩张剂短期应用均可改善血流动力学，
但使用不当也可使心力衰竭加重和持续。
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顽固性心力衰竭患者使用血管扩张剂
时必需注意：
①进一步明确使用的指征和禁忌证；
②根据临床与血流动力学的特点，选用合适的血管扩张剂；
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③使用任何血管扩张剂，均量从小剂量开
始，然后根据临床及血流动力学反应调节
用量，尤其如硝普钠、压宁定等强血管扩
张剂，在急性心力衰竭时，由于血流动力
学的改善，治疗心衰症状缓解明显，临床
应用普遍。但在顽固性心力衰竭患者，更
需注意其开始剂量耐药性和毒副作用问
题。
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④目前ACEI和ARB类药物在难治性心衰的治
疗地位日益受到重视，尤其在缺血性心肌病所致
的顽固性心力衰竭；这类药物除改善血流动力学
效应外，还可通过阻断心肌局部的血管紧张素Ⅱ
受体达到改善心肌供血、改善心功能的作用，认
为是治疗心衰的基石，可长时间使用，但肾功能
过差时不能应用此类药物，以免加重肾损害。
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(五) 正确认识使用β受体阻滞剂 ：这些年来治
疗心力衰竭的模式从“血流动力学效应”扩展到“神
经体液调节”机制，抗心衰治疗在传统药物(强心、利尿、血管扩张)的基础上，对慢性充血性心
力衰竭病者少量渐次加用β受体阻滞剂治疗，对
改善心衰症状、延长生存率、在循证医学的大规
模临床试验得到肯定。
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三、 其他治疗方法
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顽固性心力衰竭经过上述的常规治疗