文档介绍：关于以患者安全为目标的护理安全管理思考与实践
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事件
2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件.
2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张Title
查对不到位
①药名“相似性。如头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦；头孢替唑与头孢替胺；血栓通与血塞通等。
②“外形”相似。摆药环节，以“貌”取药。
③“相邻性”隐患。如床号相邻：摆药40床与+40床摆药相邻，在挪药环节发生错误；药品存放相邻的隐患：%NS与10%NaCL放在相邻药盒
药品使用过程中的错误
药
物
准
备
环
节
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护士用药安全
Add Your Title
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①违反配伍禁忌。如维生素c与维生素k1；喹诺酮类药与电解质溶液有配伍禁忌等。
②使用不恰当的溶酶。如泮托拉唑、青霉素用葡萄糖溶解（有专用溶媒的药最好用专用溶媒溶解）。
③配置药物时间过早。配置好的药物长时间放置后输入病人体内，容易造成污染，降低药物疗效。
药品使用过程中的错误
药
物
配
制
环
节
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用药监测环节
用药观察不到位
①输液渗漏。如输液部位肿胀，疼痛。
②管道脱落。如微泵延长管脱落，留置针连接处针管脱落，至药液浪费或疗效不佳。
③不良反应。如恶心、呕吐、腰痛、血尿、听力异常等。
④静脉滴注速度不合理。如甘露醇、抗生素类、心脑血管类药物。如发生脑疝、急性左心衰等严重不良后果。
护士用药安全
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用药宣教环节
用药告知不到位
①双硫仑样反应。如使用头孢类抗生素、甲硝唑等药物应禁饮酒。
②体位性低血压。如扩血管药。
③药物性损害。耳毒性、肾毒性、肝损害等
④患者自行调节滴数。
护士用药安全
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药品存放环节
①药品混装：各科室库存药品种类多、规格杂。
②标识模糊：无法查对效期。如胃复安等。
③备用口服药：无原包装，无法核对效期。如APC、可待因、舒乐安定等。
④储存不当：如需冷藏、避光保存等。
护士用药安全
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护士操作不当
试敏操作：配制浓度、安全宣教、结果判断、结果阳性的后续处理
输液操作：输液部位、药物性质、患者病情、输液巡视、输液滴数
拔针操作：拔针前查对、拔针前评估、拔针后宣教
监测血糖：血糖仪的定期维护、试纸的效期、试纸编号
病情观察：测量时间与频次、测量的准确性、异常情况的报告与处理
抢救配合：穿刺技术、心肺复苏体位、用药方法、呼吸气囊操作
护理记录：客观、真实、及时、准确、完整，避免前后矛盾
标本采集：漏采（口头医嘱）、错采（试管错误、病人错误）、采血
部位、采血量不达标、标本溶血或凝血等
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管道护理：
连接错误：连接错误（胸腔闭式引流长短管接错，至无效引流）
固定欠妥：胃管逐渐滑出、气管插管过深导致单侧肺通气
管道堵塞：引流不畅
意外拔管：防范约束不到位
特殊检查：
告知不到位：增强CT、MRI、气管镜、肠镜、胃镜、钡餐、介入治疗等
检查的时间、检查地点、注意事项
准备不充分：病人、药物、静脉置管
交接不到位：与护士、支助中心、医技科室等
护士操作不当
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护理操作不当防范措施
人员因素：加强理论知识及操作培训（如静脉输液安全相关知识）
加强法律知识学习（侵权责任法、护士条例）
组织学习标本采集、护理文书书写等知识
设备因素：定期进行各项仪器的校对及维护工作（血糖仪、微泵、滴泵）
环境因素：尽量不在病人家属的直视下进行抢救工作
患者因素：履行各项告知并签字（侵入性操作告知、皮试告知、意外风
险评估告知）
管理因素：合理排班，新老搭配，保障任何时段无单人值班现象
定期组织进行安全预案的应急演练
加强对重点人群、重点时段、重点对象的鉴督 。
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护士安全行为准则
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护士安全行为准则
“十不查对、十不执行”
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不查对
不执行
医嘱
不“三