健康记录调查表格.docx

文档介绍：原创日期：
修订日期：
健康记录调查表
本调查表中包含的所有问题均为绝密信息，
它们将成为您的病历的一部分。
姓名（姓氏、名字）：男女出生日期：
婚姻状况：单身有伴侣已婚分居离异丧偶
前任医生或转诊医生：上次体检日期：
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健康记录调查表
本调查表中包含的所有问题均为绝密信息，
它们将成为您的病历的一部分。
姓名（姓氏、名字）：男女出生日期：
婚姻状况：单身有伴侣已婚分居离异丧偶
前任医生或转诊医生：上次体检日期：
个人健康记录
儿童期疾病：
麻疹
腮腺炎
风疹
水痘
风湿热
小儿麻痹症
免疫接种和日期：
破伤风
肺炎
肝炎
水痘
流行性感冒
MMR麻疹、腮腺炎、风疹
列出其他医生诊断出的所有医学问题
手术
年份原因医院
其他住院治疗
年份原因医院
是否曾接受过输血？是否
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列出您的处方药和非处方药，如维生素和吸入器
列举药物名称含量服药频率
药物过敏
列举药物名称您的反应
运动
饮食
咖啡因
酒
烟
毒品

卫生****惯和个人安全
此调查表中包含的所有问题都是选答的，它们将被严格保密。
不活动（不运动）
适度运动（即爬楼梯、步行
3个街区、打高尔夫球）
偶尔剧烈运动（即工作或娱乐，持续
30
分钟，每周少于
4次）
经常剧烈运动（即工作或娱乐，持续
30
分钟，每周
4次）
是否在节食？
是
否
如果是，您是否在按照医生的指示进行医疗饮食？
是
否
平常每天进餐几次？
食盐摄入量分级
高
中
低
脂肪摄入量分级
高
中
低
无
咖啡
茶
可乐
每天喝几杯/罐？
是否喝酒？
是
否
如果是，您喝哪种酒？
每周喝几次酒？
是否关注过自己的饮酒量？
是
否
是否考虑过戒酒？
是
否
是否喝醉过？
是
否
是否有“暴饮”倾向？
是
否
是否酒后驾车？
是
否
是否抽烟？
是
否
香烟–包/天
嚼烟草–次/天
抽烟斗–斗/天
雪茄–根/天
烟龄
或戒烟年数
目前是否在使用娱乐性毒品或街头毒品？
是
否
是否曾用注射针头给自己注射街头毒品？
是
否
性
***是否频繁？
是
否
如果是，您是否在试图怀孕？
是
否
如果不