文档介绍：受问诊内容与问诊方法的评估
通过对学生的评
问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。
估，可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。
问诊内容的评估条目应包括：
.医生自我介绍
.讲明医生自己的身份
.患状消失后自行停药。
1年前疼痛复发，发现黑便每日一次，每次量约 350g,在市人民医院
诊断为“上消化道出血”，经休息、输液、奥美拉唑等治疗 1 周后出
院，服用雷尼替丁1 片 /次， 2 次 /日，治疗约2月后停药。
月前因科研任务繁重，经常熬夜，生活不规律，上腹疼痛再发，以
胀痛为主，伴恶心及黑便3 天，曾呕吐食物2 次，住市医院治疗1 周
好转。2月来仍有呕吐，每周1〜2次，多于晚上发生，带宿食味，
量大，经市医院门诊用奥美拉唑1 片 / 次， 2 次 / 日，略有好转，但症
状仍存，疑及病变恶化而来诊。
病后4年来体重下降5kg,3月来食欲减退，从原每日400g减至200g, 人软乏力，但尚能坚持工作。
过去体健，16 年前患黄疸性肝炎，住院治疗1 月而愈，此后多次复
查肝功均正常。4 年前因急性阑尾炎住市医院手术治疗。曾对磺***过
敏，用后左手尺侧出现固定药疹、搔痒。6 年前单位集体进行乙肝疫
苗接种，无不良反应。患者因近视、散光于20 年前开始带眼镜至今。
8 年前因便血检查为痔疮，经中医“枯痔治疗”而愈。
出生四川德阳，自幼当地念书，12 年前四川大学毕业，在科分院工
作，科研任务重，常熬夜、出差。在实验室工作，无毒物接触史，嗜
烟10年，10支/天；偶饮酒，50ml/次，3年前因胃病而停止。结婚
10年，爱人36岁体健，在同一单位工作，住单位宿舍，生活条件尚
好，有一女9 岁，体健。父亲66岁，患高血压2年，门诊治疗；母
亲 60 岁，患冠心病，在门诊治疗。
该病例问诊内容评分条目：
医生自我介绍
讲明医生自己的身份
问年龄、住址，或其他有关资料 主诉和现病史
主要症状：上腹痛
时间： 4 年，加重3 月
性质：烧灼病，钝痛或胀痛
部位：上腹部，剑突下
放射部位：背心
频率：每年3~4次，每次半月左右
节律：多于餐后或夜间，3 月来胀痛于餐后明显
缓解因素：休息、饮食控制及热饮
加重因素：劳累，饮食失节等
病情进展情况：近3 月来熬夜及劳累而加重
伴随症状：黑大便，1 年前、 3 月前各一次
黑大便经市医院治疗而消失
伴呕吐， 3 月前、 2 月前至今
诊治经过：疑为上消化道出血，用过胃舒平和奥美拉挫
病后一般情况：纳差、消瘦5kg
过去史
一般健康情况尚好
16 年前患黄疸肝炎，住院1 月而愈
4 年前急性阑尾炎，市医院手术治疗
23. 有磺***药过敏史
年前作乙肝疫苗接种
系统回顾
年前便血，诊断为“痔”，用中医治愈
个人史
职业：省科分院工作，工作任务重，常出差、熬夜
无毒物接触史
嗜烟：10支/天X 10年
偶饮酒50ml/次，3年前因胃疾戒除
家族史
父亲患高血压
母亲患冠心病
其他关心的问题
根据患者提问，向患者解释疾病对工作、前途的影响
解释是否应做胃镜检查
（每条 1 分，满分33 分）
二．问诊方法的评估
问诊方法对获取病史资料的质量和建立良好的医患关系非常重要。前
面所述的各条技巧都应进行评估。但针对具体的患者，每条技巧的应
用不尽相同，但这些方法都会在收集资料过程中综合体现，因此，将
问诊方法的评估归纳为以下三个方面技能的评估更有实际应用的价
值， 即收集资料的技能、基本的交流技能和建立融洽的医患关系的技
能。以下标准可以作为评估问诊方法的参考。每项最高分5 分，最低
1 分，总分15 分。由观察者（教师或标准化病人）评分，可以客观
反映学生问诊的基本技能。
1 ．收集资料方面主要包括问诊内容的组织安排、向病人提问的问题
类型、 资料的引证核实和对资料进行归来小结的技能等。评估标准见
表2－ 8－ 1。
表 2－ 8－ 1 收集资料的技能评分标准
评分标 准
5 分 对提问内容的组织安排合理，提问目的明确，重点突出。能
按顺序提问、问题清楚：由一般提问开始。使病人对所提
问题能清楚地理解。对重要而必须要明确的内容进行恰当的 引证核实。能很自如地对病史进行归纳小结。
3 分 对提问内容的组织安排尚可。提问时有时遗漏，然后再重新
追问。部分问题欠清楚，有时用了诱导性提问或暗示性
提问（如：你从来没有这种症状，是吗？）。未能在恰当的
时机对病史进行归纳小结或小结不完整、不准确。
1 分 对提问内容的组织安排不合理，提出问题不明确和／或重复
提问。所提问题不清楚难于回答。未能对重要内容